先天性肾上腺皮

实际在很多地区已经把先天性肾上腺皮质增生、G6PD、先天性甲减和苯丙酮尿症这四种疾病列为先天性遗传代谢病的筛查项目。早期发现这些疾病，对其治疗非常有意义，并且效果比较好。肾上腺皮质增生是肾上腺皮质的过度增生、增厚，造成肾上腺功能相对不足所带来相应的临床表现。肾上腺激素主要负责两部分功能，第一是负责钠、钾电解质的代谢平衡，即水盐代谢的平衡；第二是完成外生殖器的发育过程。先天性肾上腺皮质增生最常见的临床表现是电解质紊乱，如高钾低钠血症，还有外生殖器的女性男性化或男性女性化。所以，根据实验室检查和临床表现，肾上腺皮质增生基本上很容易确诊。

肾上腺疾病从宏观上可分为激素分泌过少及激素分泌过多。激素分泌过少，患者常无高血压等症状，主要表现为精神及身体的发育异常。激素分泌过多，患者常出现高血压等症状，患者的主要病因如下： 1、醛固酮增多症：患者可表现为高血压及低血钾等症状； 2、皮质醇增多症：患者可出现向心性肥胖； 3、肾上腺髓质病变，亦称为嗜铬细胞瘤； 4、先天性肾上腺皮质增生：由遗传因素导致，多数患者年龄较小。

肾上腺分皮质和髓质，肾上腺增生包括肾上腺皮质增生与肾上腺髓质增生，患者的后果具体如下： 1、肾上腺皮质增生：即先天性肾上腺皮质增生症，常见于皮质激素合成酶缺乏引起的肾上腺皮质增生，临床中较为常见，一般属于先天性遗传疾病，主要由于酶缺乏所导致。在临床上患者有各种各样的表现，包括21-羟化酶缺乏症、11β-羟化酶缺乏症，主要表现为低钠血症、高血压、女性的男性化或者男性性早熟，建议及时到专科就诊； 2、肾上腺髓质增生：肾上腺髓质主要分泌儿茶酚胺，儿茶酚胺是升糖或者升压激素，肾上腺髓质增生极易引起高血压症状。

对于先天性肾上腺增生症的治疗，首先该病是比较少见的疾病，又叫做肾上腺生殖器综合征，或者肾上腺变态症，是常染色体隐性遗传性疾病，一个家庭成员一般只出现同种类型的缺陷。在临床上比较多见的是21-羟化酶缺陷和11β-羟化酶缺陷，两个病加起来占95%左右，其它疾病非常少见。 无论是21-羟化酶缺陷还是11β-羟化酶缺陷，都表现是男性性早熟，女性男性化，男孩在两三岁即开始出现发育，但是只有阴茎增大，睾丸并没有相应增大，女孩儿出生时因为阴蒂肥大，以至于父母认为是小阴茎，当成男孩养大，应该注意和真性两性畸形相鉴别。女孩假如尿道、阴道同时开口于尿生殖窦，如开口部位在阴蒂基底部时，需要注意和男性尿道下裂及隐睾相鉴别。病人皮肤颜色都很黑，血液检查可以发现雄激素水平增高，尤其是17-羟孕酮增高，而皮质醇减低、ACTA增高，肾上腺CT可以发现双侧肾上腺增大，在治疗上要终身服用糖皮质激素。如果是女孩，需要尽早做外阴整形。

女孩子雄性激素过多可分为两个阶段： 1、初潮前出现雄性激素过多需考虑是否为性早熟问题，最开始表现为乳房发育、阴毛生长、外阴色素过早沉着等症状，此时需要提防先天性肾上腺皮质增生症，即21-羟化酶缺乏症或者11β-羟化酶缺乏症。需进行一系列检测，其中包括血ACTH、血皮质醇、17α-羟孕酮检测，排除先天性肾上腺皮质增生症。女孩子雄激素偏多也可出现痤疮、青春痘且毛囊易角质化，导致毛孔粗大，还有的女孩子会长胡须，乳房会长毛，腋毛、阴毛要比其他同龄孩子更加浓密： 2、初潮后女孩子出现雄性激素过多的表现，需考虑有无多囊卵巢综合征。另外，还需排除肾上腺或卵巢肿瘤性疾病。

两性畸形现阶段称为性别发育异常。性别分配目前为DSD，即性别发育异常处理中最具挑战性项目。需考虑因素包括诊断内、外生殖器情况，阴茎发育情况，有无子宫、输卵管及性心理特征、手术选择，需选择男性化手术或女性化手术、终身激素替代治疗可能性及潜在生育能力、有无可能生育、性功能以及社会、家庭、文化因素等。46XX性别发育异常中，最常见先天性肾上腺皮质增生症，90%以上性别分配为女性。 性腺既有卵巢又有睾丸的性别发育异常，应基于性腺分化情况，考虑潜在生育可能、生殖管道发育情况分配性别。46XY性别发育异常，性别分配最具挑战性。如存在完全性雄激素不敏感综合征，应分配为女性；部分阴茎较小或部分完全性雄激素不敏感综合征患儿，无论如何分配性别，均可能出现成年后满意度较差情况。

部分两性畸形可以治愈，具体如下： 1、基因突变：性腺在胎儿6-7周时为双能干细胞，既可以向女性分化，又可以向男性分化，分化基因异常引起两性畸形治疗比较困难； 2、先天性肾上腺皮质增生症或酶缺乏：患者经过酶替代等适当治疗可以被治愈，如21-羟化酶缺乏的孩子，尤其是出现男性化表现的女孩，经过治疗可以完全治愈，内外生殖器、心理性别、社会抚养性别统一，长大以后可以结婚生子。 两性畸形相对比较严重，要根据病因、发病机制判断预后，部分患者能被治愈。

中枢性性早熟，治疗目的是控制性腺发育速度、避免月经初潮、制骨龄发育，对改善儿童最终身高有好处，同时需预防儿童有心理发育问题。在治疗方面首先是病因治疗，如果中枢性性早熟，因为肿瘤引起，治疗跟其它肿瘤一样，包括手术治疗、放射治疗和化疗。如果是因甲状腺功能低下引起，可以口服甲状腺素片改善甲状腺功能。如果是先天性肾上腺皮质增生症引起，可以口服肾上腺皮质激素进行治疗。 在性早熟药物治疗方面，主要用促性腺激素释放激素类似物进行治疗，包括亮丙瑞林、曲普瑞林等。如果是周围性性早熟，也就是假性性早熟，可以通过饮食调整和控制以及加强运动，再加上生活规律，观察性早熟进程，如果性早熟进展快，可以做进一步治疗。

性早熟指男孩在9岁之前，女孩8岁之前提前出现发育。性早熟分为中枢性性早熟和外周性性早熟，中枢性性早熟是指控制整个性腺发育中枢，即下丘脑–垂体–性腺轴启动，发生程序性性发育。外周性性早熟是除外中枢启动所引起的，其它原因导致体内性激素水平增高，导致第二性征发育。 外周性性早熟最常见由病理原因引起，比如女孩卵巢囊肿导致雌激素分泌过高，导致第二性征过早出现。男孩先天性肾上腺皮质增生症或睾丸肿瘤，导致体内性激素水平增高，引起第二性征过早发育。对于外周性性早熟，应寻找有无病理方面的问题。

男性性早熟常见于9岁以下的孩子出现第二性征的发育，并且性激素水平超出青春期前的水平，同时伴有相应性器官的发育。初期临床表现为睾丸增大、阴茎增粗、变长，以及出现阴毛、胡须、变声等情况。若洗漱时发现孩子存在变声或者喉结，应及时到医院就诊。男性性早熟较大部分存在病理性，如出现中枢神经系统肿瘤，或者先天性肾上腺皮质增生症等病理性疾病。所以应及时寻找病因，避免延误病情或出现病情进展。