储小兵

十字韧带损伤一般均需要手术治疗。十字韧带又称交叉韧带，膝关节内存在两根交叉韧带，包括前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带主要控制小腿相对于大腿的过度向前，后交叉韧带主要控制小腿过度向后，同时对于膝关节旋转的稳定起到一定作用。十字韧带损伤或交叉韧带损伤后，会出现松弛完全断裂，不修复会逐渐出现关节加速退变情况。 因此，交叉韧带损伤后，一般需要进行手术治疗，手术多数通过关节镜完成。目前，前后交叉韧带同时损伤后，短时间内能够在关节镜下同时完成。一般单独将两端对端缝合没有作用，需要取自体、异体或人工韧带重建，重建成功率在80%-90%，具有各种优缺点。

髋关节撞击症的主要症状是疼痛，疼痛部位位于髋关节周围，常见于腹股沟区、臀部或髋部外侧疼痛。部分患者疼痛较轻微，不容易发现，但长时间活动后会出现疼痛加剧，随着时间延长，疼痛会越来越严重。 此外，部分患者会出现关节弹响，在进行某些动作时，会发现髋关节部位出现响声，并且可以自己感觉到。严重时，患者会感觉关节被卡住，称为关节交锁，例如盂唇撕裂卡在髋关节内部，会出现关节被锁住的感觉。门诊检查容易发现下肢内旋时明显受限，属于髋关节撞击症的主要症状。

髋关节撞击综合征一旦确诊后，需要与患者沟通，如果患者出现的时间较短，并且症状较轻，可以保守治疗一段时间，一般需要三个月。如果在此期间，患者通过减少撞击活动，例如髋关节屈曲下蹲、爬楼梯、骑自行车等，疼痛症状明显减轻，同时服用氨基葡萄糖类保护关节软骨，则可以暂时不进行手术治疗。如果保守治疗失败需要进行手术治疗，首选的手术是髋关节镜治疗。髋关节镜属于微创手术，通过小孔入路，把撞击部位修整成形，把撞破的盂唇进行修补，则术后恢复较快且创伤较小。 此外，还可以通过小切口或微创切口，行DAA手术，对增生骨赘进行清除，对股骨颈部打磨成形，同时修补盂唇。髋关节外科脱位的治疗方法，是将整个股骨头脱位显露，进而可以观察到整个髋关节周围的情况，方便进行处理。但属于开放手术，手术较大，需要把外侧的大粗隆进行切骨、复位、螺钉固定。

髋骨滑膜炎的严重程度，主要取决于原发疾病的类型，并且需要针对原发病进行治疗。滑膜是髋关节最内部的一层，具有分泌滑液、营养关节的作用。滑膜本身疾病例如滑膜软骨瘤病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等，属于良性疾病，可以通过手术进行滑膜清理。 同时，大部分的滑膜炎与感冒的症状相似，均为继发表现，存在外伤、感染、退变、肿瘤等原因。如果原发病的治疗效果较好，则髋骨滑膜炎会消退。如果患者存在一过性的滑膜炎，即在劳累、上呼吸道感染的基础上出现髋关节疼痛、行走跛行，部分患者经过三周到一个月的休息后，症状可以自行缓解。

股骨头坏死能否行手术治疗和年龄无直接关系，和股骨头坏死的严重程度直接相关，医生需要根据患者股骨头坏死分期或分级进行手术方案选择。 20岁的年轻人，应该选择保髋手术，并且保髋手术的指征应该比一般患者更加放宽。例如股骨头坏死Ⅲ期B和Ⅲ期C可以选择保髋手术，只要股骨头坏死没有发生明显塌陷，通常可以获得较好效果。因为人工关节使用寿命存在一定限制，因此20岁的患者应尽量避免选择人工关节置换手术，通过保髋手术能够延长股骨头使用时间。此外，股骨头坏死应该早发现、早治疗，20岁的患者行保髋手术属于较好的选择。

对于股骨头坏死，若指征明确，例如在股骨头坏死的0期、Ⅰ期，面积较小可以选择微创治疗，且效果良好。 股骨头坏死的微创方法较多，一种是通过钻孔减压方法，即在髋关节旁粗隆底下向股骨头坏死钻孔，通过孔道可以植骨或注射干细胞治疗。传统大切口手术现在通过微创入路改进，能够达到股骨头坏死区域进行病灶刮除以及打压植骨，让股骨头坏死不会塌陷，从而延长患者股骨头坏死的生存期。如果影像学评估以及患者症状越来越减轻，则说明股骨头坏死被治愈。

股骨头坏死经过治疗后，常规每隔三个月复诊一次，需要连续随访两年以上，部分患者甚至需要五年。股骨头坏死通过保髋治疗后，仍然在较长时间内会存在股骨头坏死，如果患者的疼痛症状越来越轻，活动越来越自如，通过影像学检查发现原来坏死区域逐渐缩小，则代表患者保髋治疗以后得到好转。 如果在保髋治疗后，患者疼痛加剧，影像学出现囊变增加以及股骨头塌陷，股骨头颈部磁共振发现大量水肿，则说明股骨头坏死出现恶化症状，需要找医生征求下一步治疗方法。股骨头坏死治疗后的恢复，是长期过程，一般需要2-5年进行观察随访。

股骨头坏死需要综合患者临床症状、体格检查、实验室检查结果，特别是影像学检查结果进行确诊。如果患者具有典型股骨头坏死表现，例如髋部疼痛，特别是行走疼痛，患者在检查时会存在髋关节内旋、屈曲受限。影像学主要包括X光片、磁共振还有CT、ECT以及组织活检。 如果患者症状较典型，上述任何一种影像学检查呈阳性结果，都能够确诊股骨头坏死。最敏感的检查是磁共振检查，可以早期发现Ⅰ期股骨头坏死。X光片可以发现Ⅱ期以后的股骨头坏死，CT可以了解股骨头坏死的部位和具体体积，从而让医生选择更好的治疗方案。如果影像学检查无法查到，甚至可以进行组织活检取标本，超过50%的骨细胞坏死，则可以确诊股骨头坏死。

股骨颈骨折后，如果不进行手术治疗，而是采取卧床休养办法，则护理较麻烦，需要专职人员全程护理才能避免并发症。通过手术治疗后，基本能够让患者早期活动，甚至可以早期下床行走，这样大大减轻护理压力，家人能够照顾。前期只要照看患者避免发生摔倒，一般患者都能逐渐借助助行器、活动辅助器械，缓慢从部分负重到完全自由行走。 保守治疗一般需要卧床6-8周，因此大部分患者可能会发生肺炎、压疮、尿路感染等，此类情况一般会给老人造成严重的生命威胁。如果卧床后患者不能移动，甚至需要安装牵引装置，因此对于患者较为痛苦，导致无法翻身。根据国际数据显示，有80%的老年人，在股骨颈骨折采取保守治疗后两年内去世。因此，主张患者早期手术、早期活动。

股骨颈骨折手术后可以侧睡。股骨颈骨折的手术分成两类，包括内固定手术以及人工关节手术。现在内固定手术较稳定，手术医生在手术中，可以进行测试，牢靠性良好，因此手术以后侧睡、在床上活动都无问题。选择人工关节手术的患者，为预防关节术后早期脱位的并发症，一般主张手术一个月内尽量平卧，如果侧睡，则应将患侧靠近床边，这样不容易产生内缩、内旋的脱位动作。 如果侧卧时，患者感觉手术侧的肢体出现疼痛，可以在两腿中间加厚的枕头或垫子，从而避免脱位。现在人工关节的技术发展良好，脱位的发生率较低，因此关节置换术后，患者侧睡一般无影响。