储小兵

股骨颈骨折手术分为两种方法，包括内固定手术和人工关节手术。内固定手术以后，存在从部分负重到完全负重的过程，此过程大概需要三个月的时间，需要患者经常到医院定期复查拍片，明确骨折有无移位，后期还要明确有无骨折不愈合或股骨头出现坏死的可能。对于老年人而言，人工关节手术以后的注意事项是，观察患者假体的位置、伤口或手术局部有无红肿、发热、疼痛等迹象，以及有无下肢明显肿胀，例如下肢深静脉血栓形成，这些都需要找医生复查，早期预防并发症可以获得较好结果。 此外，手术以后的康复训练也较为重要，例如训练髋关节周围的肌肉力量，特别是髋外展肌群，即臀中肌和臀小肌的力量，对于行走步态和行走自如较为重要。另外，训练关节活动范围。平时生活需要做多种动作，例如上楼、上厕所、骑自行车等，此类训练可以帮助患者能够更轻松自如的完成日常生活动作。

股骨头坏死出现疼痛，说明病情正在进展中，单纯应用止痛药无法解决。股骨头坏死出现疼痛，首先需要找专业医生进行检查，包括磁共振检查可以早期发现股骨头坏死，了解股骨头坏死所在区域、大小以及股骨头完整情况，有无出现塌陷，有无继发髋关节骨性关节炎。 对于股骨头坏死的疼痛，一般通过正确的治疗方案可以有效解决，保髋治疗分为非手术保髋方法和手术保髋方法，都可以有效解决疼痛。但如果在保髋治疗过程中，患者疼痛加剧，说明保髋存在失败的可能，需要进一步检查。如果股骨头塌陷发生髋关节骨性关节炎，解决髋关节疼痛的有效办法是髋关节置换手术。

股骨头坏死经过治疗后，常规每隔三个月复诊一次，需要连续随访两年以上，部分患者甚至需要五年。股骨头坏死通过保髋治疗后，仍然在较长时间内会存在股骨头坏死，如果患者的疼痛症状越来越轻，活动越来越自如，通过影像学检查发现原来坏死区域逐渐缩小，则代表患者保髋治疗以后得到好转。 如果在保髋治疗后，患者疼痛加剧，影像学出现囊变增加以及股骨头塌陷，股骨头颈部磁共振发现大量水肿，则说明股骨头坏死出现恶化症状，需要找医生征求下一步治疗方法。股骨头坏死治疗后的恢复，是长期过程，一般需要2-5年进行观察随访。

股骨头坏死应该尽量选择保髋治疗方案，保髋存在治疗指征，治疗目的是保住股骨头。保髋治疗包括非手术治疗和手术治疗，非手术方法主要包括中药内服、中医外治、物理治疗。例如体外冲击波、高压氧，可以取得良好效果。保髋手术主要分成几大类： 1、钻孔减压：包括粗髓道随性减压和细针多针穿刺减压，可以把病灶刮除以后进行植骨，植骨可以带血管或不带血管，髋关节周围骨瓣移植成功率高； 2、骨瓣移植：将股骨头坏死区域通过旋转、截骨、转位到正常负重位置，这样能够达到治疗股骨头坏死的目的； 3、微创方法：例如经过血管插管到达股骨头坏死区域进行药物灌注或干细胞治疗。

老年患者在关节炎晚期，通常会选择人工关节置换手术，该手术目前已经较为成熟，治疗后效果较好。手术以后为达到较满意的结果，需要注意进行规律的康复锻炼，具体如下： 1、锻炼膝关节的屈伸活动度，膝关节要达到完全伸直角度，这样行走不会费力。膝关节屈曲度数如果在105°以上，则能够满足日常生活要求，需要做特殊动作，例如跪、蹬等，则需要更大的膝关节屈曲度，需要通过良好的康复训练达到目标； 2、进行膝关节股四头肌训练，股四头肌对膝关节较为重要，股四头肌锻炼以后可以维持膝关节的稳定，使膝关节活动更加自如。 一般要求患者在手术后一个月到医院进行检查，检查主要包括以下目的： 1、明确手术以后康复效果，是否按照要求训练； 2、拍片子明确假体位置； 3、验血明确有无细菌感染等炎症指标升高。 膝关节置换以后，如果有特殊要求，例如练习瑜伽、早期开车等，需要在自己能够自主控制关节情况下进行。膝关节置换以后的并发症包括下肢血栓，如果发现腿肿需要怀疑血栓，应及时到医院检查。膝关节红肿、疼痛加剧，需要到医院检查，发现并发症后进行早期处理，早期处理以后通常能够保住人工膝关节，防止出现复杂情况。

髋关节撞击综合征一旦确诊后，需要与患者沟通，如果患者出现的时间较短，并且症状较轻，可以保守治疗一段时间，一般需要三个月。如果在此期间，患者通过减少撞击活动，例如髋关节屈曲下蹲、爬楼梯、骑自行车等，疼痛症状明显减轻，同时服用氨基葡萄糖类保护关节软骨，则可以暂时不进行手术治疗。如果保守治疗失败需要进行手术治疗，首选的手术是髋关节镜治疗。髋关节镜属于微创手术，通过小孔入路，把撞击部位修整成形，把撞破的盂唇进行修补，则术后恢复较快且创伤较小。 此外，还可以通过小切口或微创切口，行DAA手术，对增生骨赘进行清除，对股骨颈部打磨成形，同时修补盂唇。髋关节外科脱位的治疗方法，是将整个股骨头脱位显露，进而可以观察到整个髋关节周围的情况，方便进行处理。但属于开放手术，手术较大，需要把外侧的大粗隆进行切骨、复位、螺钉固定。

股骨颈骨折后，如果不进行手术治疗，而是采取卧床休养办法，则护理较麻烦，需要专职人员全程护理才能避免并发症。通过手术治疗后，基本能够让患者早期活动，甚至可以早期下床行走，这样大大减轻护理压力，家人能够照顾。前期只要照看患者避免发生摔倒，一般患者都能逐渐借助助行器、活动辅助器械，缓慢从部分负重到完全自由行走。 保守治疗一般需要卧床6-8周，因此大部分患者可能会发生肺炎、压疮、尿路感染等，此类情况一般会给老人造成严重的生命威胁。如果卧床后患者不能移动，甚至需要安装牵引装置，因此对于患者较为痛苦，导致无法翻身。根据国际数据显示，有80%的老年人，在股骨颈骨折采取保守治疗后两年内去世。因此，主张患者早期手术、早期活动。

股骨颈骨折一般分为两种手术方式，包括内固定手术和人工关节手术。保髋的股骨颈骨折复位内固定与普通骨折相同，一般在术后三个多月，患者能够下地正常行走。行人工关节手术的患者，术后第二天就能够下地，股骨颈骨折选择内固定手术属于保髋治疗，年纪轻的患者需要尽量采取该方式。 股骨颈内部供应股骨头的血供较特殊，一旦损伤则容易发生股骨头坏死和骨折不愈合。因此，年纪轻的患者进行内固定手术以后，需要定期到医院检查明确骨折有无移位，是否在较长时间后，骨折还没有按时愈合，但没有出现股骨头坏死的情况。 此外，老年人行人工关节置换手术以后，可以很快下地，避免长期卧床引发一系列并发症。现在人工髋关节技术较为成熟，多数情况下能使用20年以上，因此高龄老人直接进行人工关节手术是一种明智的选择。

目前股骨颈骨折后，多主张积极的手术治疗，目的是为了让患者早期下床，防止长期卧床引发一系列的并发症，例如肺炎、尿路感染、压疮等，进而导致患者病情恶化。根据国际数据显示，大概有80%的老人在卧床休养不进行手术的两年内，可能会去世，因此股骨颈骨折需要采取积极的手术治疗。个别患者因为受伤时，骨折断端嵌压，位置较好较稳定，因此可以不进行手术治疗，但需要定期到医院检查。如果骨折移位，则需要手术治疗。 股骨颈骨折在髋关节中，属于特殊部位的骨折，因为对股骨头的血供存在一定影响，容易产生骨折不愈合和股骨头坏死。采取内固定手术治疗时，一般都积极采取保髋方法，手术以后需要定期到医院检查，明确有无内固定手术以后的骨折移位，有无骨折不愈合、股骨头坏死等。如果出现此类情况，可能还需要调整，需要进行关节置换手术。如果老年人的股骨颈骨折位于头下型，则对股骨头的血供影响最大，骨折移位明显时，需要直接采取人工股骨头置换或全髋关节置换手术，避免老年人后期进行二次手术。

膝关节韧带损伤主要包括膝关节五根韧带，分别为前方髌韧带，两侧内外侧副韧带和膝关节内前后交叉韧带，在膝关节运动中起到至关重要作用。例如髌韧带在前方参与伸膝装置组成。髌韧带断裂无论是部分撕裂还是完全断裂，不手术修复无法进行膝关节伸直动作。内、外侧副韧带维持膝关节的侧方稳定性，急性内、外侧副韧带损伤，可以通过保守治疗，例如打石膏或支具固定三周，然后运用可活动支具逐渐过渡到行走状态，一般固定半年后，可以参加体育活动。 陈旧性侧副韧带损伤引起关节不稳，患者如果出现行走疼痛，可以采取韧带重建方法。前、后交叉韧带控制膝关节的前后方向过度移动，甚至膝关节旋转活动，损伤后会导致膝关节软骨加速退变，以及对运动动作的控制不协调，无法完成跑步、踢球等运动。因此，前后交叉韧带损伤后，建议年龄＜50岁，喜欢运动的人群，应该积极进行手术修复。修复主要以交叉韧带重建手术为主，取自体、异体或人工韧带，重建韧带恢复关节稳定性。