傅海东

儿童右肾囊肿的危害主要根据囊肿的大小及有无并发症确定。单个小囊肿一般不存在危害，多发大囊肿可能有压迫、出血、感染，甚至肾功能不全的危害。儿童单纯肾脏囊肿发展缓慢，一般不会随年龄增长而急剧增大，对体检时B超或CT发现的肾囊肿，一般无症状，不需要特殊治疗。囊肿直径＜4cm且无症状的患儿建议定期复查，部分囊肿可能不断增大，压迫肾实质，导致肾实质萎缩，肾功能受到影响。 如果患者伴有腹痛、血尿、高血压、囊肿增大、感染，或囊肿直径＞5cm，可在B超引导下行囊肿穿刺术，注入无水乙醇等治疗。部分患儿存在多囊肾，比较危险，但一般发生在双侧，初期不一定有任何症状，但随疾病进展可能出现出血、高血压，大部分会进展为终末期肾病、肾衰竭，需要透析治疗。

儿童血尿的原因有很多种，包括肾脏性和非肾脏源血尿。非肾脏源血尿有结石、尿路感染等；肾性源血尿有肾小球疾病，如肾小球肾炎，肾小管疾病，如间质性肾炎等。 除此以外，还要排除假性血尿，即不是真性血尿，只是尿液颜色红，而小便中没有红细胞，比如吃火龙果可以引起小便颜色改变，但是尿常规正常。其他地方的血液混入尿中，也可引起血尿。 血尿不要紧张，首先要查尿常规，观察有没有红细胞、潜血，然后进一步做相关检查。

儿童肾病综合征的治疗中，糖皮质激素是主要药物之一。糖皮质激素有副作用，比如肥胖、骨质缺钙、继发感染等，表现为满月脸、水牛背、多毛。眼部损害，比如青光眼、白内障。采取足量激素治疗可以进行眼压检测，如果眼压高，可以进行降眼压治疗。部分患儿会有头痛的表现，应注意是否高眼压。 经积极治疗，多数患儿可以缓解高眼压。随着激素使用量下降，病情缓解，眼压多会好转。所以，治疗过程中应观察小儿眼部是否异常、是否有头痛，可以给予针对性治疗。

儿童IgA肾病的表现差别较大，可以仅表现为血尿，无任何临床症状，也可表现为大量蛋白尿、浮肿、肾功能异常。 IgA肾病多呈慢性病变，经积极治疗，大部分能够缓解，但是大量蛋白尿或者肾功能异常，是预后不良的表现。有报道称30%的IgA肾病，15-30年可以进展到慢性肾功能不全终末期肾病阶段，即ESRD阶段。儿童IgA肾病是CKD最常见的原因之一。IgA肾病要长期随访观察，并不能因为暂时缓解或者无症状，而不关注。

遗尿症治疗方法主要包括基础治疗和生活习惯的调整。一线治疗主要包括去氨加压素、遗尿报警器、膀胱功能训练、中医针灸等。具体需要结合患儿的年龄、症状严重程度、患儿和家长的意愿及排尿日记信息等综合考虑治疗方案。具体注意事项如下： 1、调整生活习惯，鼓励患儿白天多饮水，保证每日饮水量，避免食用含有茶碱、咖啡因的食物或饮料； 2、鼓励患儿尽早进晚餐，清淡饮食、少盐少油； 3、饭后不宜剧烈活动或过度兴奋，尽早进入睡眠，睡前2-3小时不再进食、饮水，包括汤、牛奶、果汁、水果等； 4、家长不应责备患儿，应该多鼓励，减轻患儿的心理负担，让儿童积极参与到疾病治疗中来； 5、养成良好的排便、排尿习惯，伴有便秘的患儿应积极治疗便秘，还要认真记录排尿日记； 6、去氨加压素和遗尿报警器是目前的一线治疗方案，可有效治疗大部分单症状儿童夜遗尿，还可进行膀胱功能训练、中医针灸等治疗。

肾病综合征治疗方法主要是激素治疗，儿童初发的肾病综合征激素治疗分为诱导缓解阶段和巩固维持阶段。诱导缓解阶段应用足量泼尼松，尿蛋白转阴后改为早晨一顿服，一般需4-8周。巩固维持阶段泼尼松一般为隔天一顿服，维持4-6周，逐渐减量，总疗程9-12个月。如果反复复发或激素耐药，需要加用其它免疫抑制剂治疗，辅助治疗较为重要，不宜长时间卧床，以免血栓形成。 水肿、高血压时应该限盐，适当限水，待症状缓解、恢复正常后正常饮食，勿长时间忌盐，建议给予低脂肪、高纤维素、优质蛋白饮食。大部分轻度水肿不需要利尿剂，无明显循环血容量减少的患者可以口服或静脉使用利尿剂。如果没有抗凝禁忌症，可常规给予抗凝治疗，常用双嘧达莫，此外还需要补充维生素D、钙等。

狼疮性肾炎分为多种类型，轻重相差较大，不能一概而论，但狼疮性肾炎相对较严重。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的肾脏损害，是系统性红斑狼疮最常见和最重要的并发症，同时是影响患儿预后的重要因素。狼疮性肾炎表现较多样，从无任何症状的血尿、蛋白尿到严重的肾病综合征，到肾功能损害的急进性肾炎不等。诊断狼疮性肾炎后一般都要求进行肾脏穿刺检查，明确病理情况，病理是疾病轻重程度的重要指标。 部分表现较轻，仅存在少量血尿，但病情较重，需要引起重视，尽早进行肾穿刺。狼疮性肾炎病情不是一成不变，大部分经过积极治疗病情可好转，但部分患者病情无法控制，会进入肾衰竭。部分患者病情早期较轻微，但经过一段时间后逐渐或突然间加重，需要定期监测，不能掉以轻心。狼疮性肾炎是一个长期过程，需要坚持用药、规律随访，切忌治疗好转后停药或停止就诊，避免出现危险影响到最终的预后。

狼疮性肾炎是一种高度异质性疾病，需要根据病情的轻重程度、儿童生长发育特点，结合肾脏病理类型，制定个体化的治疗方案。治疗分为两个阶段，即诱导缓解和维持治疗，诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病缓解，治疗药物主要为激素与免疫抑制剂，如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、他克莫司、环孢素、利妥昔单抗等。维持治疗阶段可用泼尼松，维持期至少3年。 其它一般治疗也较为重要，如羟氯喹不良反应少，但由于其有视网膜的毒性作用，在用药前和用药后每3个月都要定期进行眼科检查，包括视敏度、眼底、视野等。此外，需要控制高血压和尿蛋白，一般可用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂，如依那普利、苯那普利等，还需补充维生素D、钙等，注意激素和药物的副作用，定期监测血、尿指标。

慢性肾衰的治疗主要是延缓疾病进展，针对并发症给予对症支持治疗。对于晚期和尿毒症明显的患者，可给予透析治疗。主要包括以下几点： 1、治疗引起慢性肾衰的原因，但往往疾病进展到慢性肾衰时，无法发现确切病因； 2、治疗并发症，如果有贫血，可应用重组人红细胞生成素治疗，同时注意补充铁剂。如有低钙血症、高磷血症或肾性骨病，可以口服磷结合剂、钙、骨化三醇等，如果存在酸中毒，可口服碳酸氢钠，严重者静脉治疗，以纠正代谢性酸中毒。高钾血症可以通过纠正酸中毒，应用利尿剂，给予葡萄糖、胰岛素治疗或口服降钾树脂，严重时还需要透析治疗。水钠代谢紊乱者需要控制钠盐摄入，但严重低钠血症时需及时补充钠盐、纠正低钠。高血压患者尽量将血压控制在合理范围，透析前慢性肾衰患者血压应该＜130/90mmHg，可以使用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂，酌情使用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂； 3、慢性肾衰患者存在明显尿毒症表现且治疗不能缓解时，应该采用透析治疗，常用透析方式包括血液透析和腹膜透析。

儿童发热尿少最主要原因是容量不足，可以给儿童补充液体。发热时出汗增加、哭闹增加、不显性失水增加，容易引起胃口差，饮水少，有时还会伴呕吐、腹泻，也可引起尿少。此时可以发现儿童嘴巴干、眼眶凹等，可以先补充水分，如果饮水困难或呕吐明显，需要静脉补液。大部分人在液体增加后小便增加，如果依然尿少，需要考虑其它问题。 患者感染病菌引起发热，病菌和毒素同时可引起肾脏损害，此时一般出现水肿、尿液异常，可能存在高血压，应该到医院就诊，进行相应检查，应用利尿剂等治疗。小部分患者是因为膀胱有尿但无法排出，查B超可以发现膀胱较大，可能是尿道结石或膀胱功能、神经功能异常导致尿液在膀胱潴留，此时需要导尿。