傅海东

儿童肾功能异常有各种各样的表现，轻微肾功能异常，临床上没有任何感觉，不会有明显不适，仅在体检或者因其他疾病进行尿常规或者肾功能检查时发现。无症状的肾功能异常需要定期体检，比如尿常规、肾功能检查等。 严重肾功能异常表现各种各样，可以表现为肌酐明显上升、疲乏；可以表现为少尿、浮肿；可以表现为血尿，比如肉眼血尿、尿中泡沫增多；可表现为高血压、胃肠道功能异常；部分患儿可表现为精神异常。

儿童24小时尿蛋白定量高有很多原因，多种疾病可以出现蛋白尿，具体如下： 1、肾病综合征：可以有大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量高； 2、IgA肾病：可以有蛋白尿，尿中蛋白质增加，24小时尿蛋白定量增加； 3、急性肾炎：可以有蛋白尿； 4、肾小管疾病：可引起蛋白尿。 24小时尿蛋白定量升高需要进一步检查，明确诱因，比如蛋白分析，判断肾小球性因素，还是肾小管性因素，判断选择性还是非选择性。

微小病变型肾病综合征是儿童时期最常见的一种病理类型，可以达70%-75%，其他类型有系膜增生型FSGS局灶节段性肾小球硬化等。微小病变型肾病综合征最为常见，预后最好。多数患儿经糖皮质激素治疗，能够缓解，但是可能会复发。 临床病变是微小病变型，可能会发生激素抵抗，称为激素抵抗型肾病综合征。治疗上除了糖皮质激素，还可以用免疫抑制剂，比如霉酚酸酯、他克莫司等。微小病变型肾病综合征可以出现病理改变，转变成其他类型，比如系膜增生型。

儿童IgA肾病的表现差别较大，可以仅表现为血尿，无任何临床症状，也可表现为大量蛋白尿、浮肿、肾功能异常。 IgA肾病多呈慢性病变，经积极治疗，大部分能够缓解，但是大量蛋白尿或者肾功能异常，是预后不良的表现。有报道称30%的IgA肾病，15-30年可以进展到慢性肾功能不全终末期肾病阶段，即ESRD阶段。儿童IgA肾病是CKD最常见的原因之一。IgA肾病要长期随访观察，并不能因为暂时缓解或者无症状，而不关注。

夜晚遗尿主要原因是夜间尿量与膀胱容量不匹配，觉醒功能异常导致夜间不能醒来排尿。夜遗尿通俗称为尿床，是夜间不自主解小便，目前国内儿童夜遗尿定义为≥5周岁的儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，同时持续3个月以上，大龄儿童诊断可放宽要求。据统计，约16%的5岁儿童、10%的7岁儿童、5%的11-12岁儿童存在夜遗尿，发病机制较为复杂，与中枢神经系统生理节律、膀胱功能紊乱以及遗传等多种因素有关。 目前认为中枢睡眠觉醒功能与膀胱联系障碍是夜遗尿发病的基础，主要病因是夜间抗利尿激素分泌不足，导致夜间尿量增多和膀胱功能性容量减少。儿童夜尿虽然不会产生急性损伤，但长期夜间遗尿会给患儿及家庭带来负担和心理压力，对生活质量和身心成长造成不良影响。因此夜遗尿需要早期治疗，切勿采取观望态度。

儿童夜间遗尿不要紧张，处理方法具体如下： 1、改变生活规律：比如平时睡觉前要少喝水。晚餐不要吃太咸、太凉、利尿、兴奋性高的食物，比如可乐、巧克力等； 2、检查尿常规：看看是否有异常； 3、记排尿日记：评估遗尿类型，如夜间多尿、膀胱小或者其他类型。 所以，夜间遗尿先要改变生活习惯，还要改变小儿情绪。到医院经过治疗后，大部分小儿能够完全恢复。

IgA肾炎一般指IgA肾病，目前多为针对临床主要表现和肾脏病理变化采用多药联合，即鸡尾酒式治疗，低毒性、长疗程，一般治疗1-2年以上。主要药物包括肾上腺皮质激素，即激素和多种免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂、鱼油以及抗凝药物，目的是抑制异常免疫反应、清除免疫复合物、修复肾脏损害、延缓疾病进展。 对症治疗包括降压、利尿，因为疾病个体差异明显，临床表现以及肾脏病理轻重差别较大。部分患者可仅表现为血尿，部分患者发病即为肾衰竭，因此治疗需要个体化。IgA肾病可能反复发作，不能因为病情的暂时缓解放松警惕。IgA肾病还存在慢性进展的特点，需要长期随访，定期监测尿常规、肾功能指标，呼吸道感染可能加重疾病进展，可能在感冒后、劳累后出现肉眼血尿，因此需要预防感染，避免过度劳累。

狼疮性肾炎治疗相对较棘手，强调个体化方案，应根据不同患儿的情况综合分析，制定方案，在治疗中不断调整。首先进行狼疮性肾炎的临床分型、病理分型、活动性评估，即评估肾组织活动性的指数和慢性指数。活动性指数＞11分提示症状多且病情严重、预后不良，若慢性指数＞3分，肾脏10年的存活率仅有35%。 狼疮性肾炎患儿在初始治疗阶段应该每月一次专科门诊复诊，维持治疗阶段2-3个月复查一次，复查血常规、尿常规、尿蛋白定量、肝功能、肾功能、血沉、狼疮相关抗体、补体等。此外，还要监测体重、血压，进行狼疮性肾炎活动度、器官功能等评估，观察药物不良反应。狼疮性肾炎治疗需要坚持长期、正规、合理的药物治疗，加强随访，尽可能恢复肾功能或保护残存肾功能，避免或减少药物不良反应。

肾性紫癜是指紫癜性肾炎，治疗与恢复时间需要根据病情轻重判断。过敏性紫癜引起肾脏损害大部分在病程的6个月内，因此需要定期进行尿液常规检查，判断是否存在紫癜性肾炎。一旦确定紫癜性肾炎，需要长时间随访，病情轻微者一般无需特殊治疗，3-6个月即可好转，但有时尿中红细胞或微量蛋白持续1年以上，因此至少需要随访1年以上。病情中等情况者疗程一般在半年或半年以上，大部分患者病情可以恢复。一般要求病情治愈后再观察2-3年，如果病情未完全缓解或存在持续尿异常，需要持续随访。 部分患者即使经过积极的药物治疗，病情仍不能完全控制，会存在持续尿液异常、肾功能不全，此类情况需要长期终身治疗。即使目前病情完全缓解，在以后发生其它疾病时，可能尿中还会出现肾损害表现。总之，紫癜性肾炎的随访应根据具体病情讨论，一般要求至少1年以上，病情严重需要终身随访。

多种原因可引起肾小管损害，出现蛋白尿，应根据具体病因进行治疗，不能一概而论。肾小管性蛋白尿是因为肾小管功能受损、重吸收障碍，正常滤过的小分子蛋白质无法重吸收而形成，多见于原发性或继发性肾小管疾病、代谢性疾病、遗传性疾病、中毒，如最常见的范科尼综合征、肾小管酸中毒、半乳糖血症、糖原累积症、威尔森氏病、镉中毒等。24小时尿蛋白总量一般较低，以小分子蛋白量为主。治疗主要包括以下几点： 1、去除病因：如避免接触镉、汞等毒物，避免药物接触，避免脱水、缺血等情况； 2、针对性治疗：某些情况下可应用激素等。大部分儿童期肾小管性蛋白尿多为先天因素引起，目前无特异治疗方案，临床以对症治疗为主； 3、对症治疗：主要是补充维生素D，有时需要补充钙，保持血液中钠、钾、氯正常，保持血液酸碱平衡。