傅海东

儿童尿浑浊是因为尿中含有过多尿盐导致，还可能因为尿路感染，极少数是因为乳糜尿。身体新陈代谢产生的废物大部分通过尿液排出体外，不同物质溶解度不同，受尿液pH、温度等影响。如果饮食不合理，盐类物质随尿排出体外过多，会引起尿色浑浊。儿童一般不喜欢饮水，运动多出汗较多时，更容易引起尿酸盐结晶等，从而导致尿液浑浊。但尿少、环境温度低时尿液浓缩，使尿中碳酸盐、磷酸盐浓度增高，尿液遇到外界低温时尿中碳酸盐、磷酸盐不能溶解在水中，迅速变成结晶释放，此时可以看到小便突然变成米汤水样浑浊。此时可以给儿童多喝水以进行缓解，如果情况无法缓解需要医院进一步检查。 尿液浑浊可能是一种炎症因子导致，尿路感染时尿中存在大量白细胞、细菌、脓球等，导致尿色浑浊，此时可出现尿频、尿急、尿痛等情况。个别原因是乳糜尿，或患有腹腔肿瘤、先天性淋巴管畸形、梗阻等。淋巴管内乳糜液混入尿中使尿液呈乳白色，临床较为少见。

多种原因可引起肾小管损害，出现蛋白尿，应根据具体病因进行治疗，不能一概而论。肾小管性蛋白尿是因为肾小管功能受损、重吸收障碍，正常滤过的小分子蛋白质无法重吸收而形成，多见于原发性或继发性肾小管疾病、代谢性疾病、遗传性疾病、中毒，如最常见的范科尼综合征、肾小管酸中毒、半乳糖血症、糖原累积症、威尔森氏病、镉中毒等。24小时尿蛋白总量一般较低，以小分子蛋白量为主。治疗主要包括以下几点： 1、去除病因：如避免接触镉、汞等毒物，避免药物接触，避免脱水、缺血等情况； 2、针对性治疗：某些情况下可应用激素等。大部分儿童期肾小管性蛋白尿多为先天因素引起，目前无特异治疗方案，临床以对症治疗为主； 3、对症治疗：主要是补充维生素D，有时需要补充钙，保持血液中钠、钾、氯正常，保持血液酸碱平衡。

儿童左肾囊肿主要与发育因素和遗传因素有关，少数可能为获得性。不同类型儿童肾脏囊性疾病的发病年龄不相同，可发生于婴儿期、儿童期或成人期，还可贯穿其中。与发育有关的肾脏囊性疾病由先天发育不良引起，可造成肾脏囊发育不良、髓质海绵肾。先天发育异常的肾脏囊性疾病一般基因无异常。遗传性肾脏囊性疾病主要是基因突变和染色体异常所致，大部分通过父母遗传引起，分为常染色体显性和常染色体隐性。但部分多囊肾患者既非父母遗传，同时也不属于先天发育不良性多囊肾病，为胚胎期基因突变引起。 获得性肾脏囊性疾病儿童相对少见，如单纯性肾脏囊肿、低钾肾脏囊性疾病，孤立性多发囊肿、肾淋巴管瘤等疾病与终末期肾病透析、移植有关。因此儿童左肾囊肿的原因应综合分析，判断有无家族史、遗传史、囊肿数量，预后存在差异。

儿童反流性肾病的治疗最主要是制止尿液反流，控制感染，防止肾功能进一步损害。内科治疗方案主要让患儿白天多饮水，经常排尿，睡前习惯性两次排尿，以减轻膀胱内压力，不能有憋尿习惯，做好清洁卫生工作，保持尿道口清洁、勤换内裤、饮食合理、忌辛辣，预防和治疗便秘。此外，可长期使用小剂量抗生素如呋喃妥因、TNP等进行预防性治疗，每晚睡前一顿服用，减少尿道感染发生率，可能对膀胱输尿管反流存在一定效果。 外科治疗是指膀胱输尿管反流，部分可以微创手术，经内镜在膀胱输尿管开口黏膜下注入药物，还可以使用腹腔镜等治疗。神经源性膀胱引起的反流性肾病还要注意定期清洁导尿，反流性肾病定期检查尿常规、尿培养，及时发现和治疗尿路感染，还要定期查B超、肾功能、ECT等，以判断反流及肾功能变化情况。

尿色黄需要分析原因，大部分情况是生理性尿黄，不用紧张。7个月儿童如果尿液呈淡黄色，属于正常现象，无需特殊处理。有时是因为饮水少，尿液浓缩导致尿颜色加深，只要多饮水，尿量多时尿液即可变淡。进食胡萝卜、橙子等或服用色素添加剂、特殊药物如呋喃妥因，也可引起尿液颜色发黄。这种情况一般无影响，可以适当改变饮食习惯，避免各种添加剂、人工色素。 如婴儿存在大便干结、便秘情况，尿胆原增加会引起尿色偏黄。肝胆疾病、血液系统疾病可引起胆红素偏高，合并眼睛、皮肤发黄，脸色苍白，有时还会出现大便偏白、儿童精神差、进食差等情况，此时需要到医院及时就诊，进行相关检查。

狼疮性肾炎治疗相对较棘手，强调个体化方案，应根据不同患儿的情况综合分析，制定方案，在治疗中不断调整。首先进行狼疮性肾炎的临床分型、病理分型、活动性评估，即评估肾组织活动性的指数和慢性指数。活动性指数＞11分提示症状多且病情严重、预后不良，若慢性指数＞3分，肾脏10年的存活率仅有35%。 狼疮性肾炎患儿在初始治疗阶段应该每月一次专科门诊复诊，维持治疗阶段2-3个月复查一次，复查血常规、尿常规、尿蛋白定量、肝功能、肾功能、血沉、狼疮相关抗体、补体等。此外，还要监测体重、血压，进行狼疮性肾炎活动度、器官功能等评估，观察药物不良反应。狼疮性肾炎治疗需要坚持长期、正规、合理的药物治疗，加强随访，尽可能恢复肾功能或保护残存肾功能，避免或减少药物不良反应。

紫癜性肾炎轻重相差较大，大部分人经过积极治疗基本可以痊愈，但一般会存在轻微的尿异常。病情较轻或病理不重的紫癜性肾炎患者基本可以痊愈，不会遗留后遗症。病理为中等的患者需要积极治疗、长期随访，监测尿常规、肾功能，大部分人病情可得到控制、逐步好转，但尿液指标长时间轻度异常，如尿中存在少量红细胞、少量蛋白或尿中存在微量蛋白。少部分患者病情控制不佳可以转变为慢性肾功能不全，病理Ⅴ级、Ⅵ级情况，治疗效果较差，可能进入终末期肾病，需要透析治疗。 根据目前国内外统计，大约3%-5%紫癜性肾炎可进展到终末期肾病，需要透析治疗，部分患者经过治疗病情已经治愈，但在发热或其它疾病时，可能再次出现尿液异常。部分患者在儿童期发病，成人期、妊娠、创伤等情况仍然可能出现肾脏损害，因此需要长期随访，特别是对于起病年龄较晚，肾病综合征或肾组织病理损害严重的患儿应该坚持随访，甚至需要随访到成年期。

小孩发热可以引起血尿，但只是部分儿童出现，即使出现也并非每次发热都会出现，存在一定个体差异。儿童发热期出现血尿应该关注以下两点： 1、明确属于肉眼血尿还是镜下血尿，即发现尿液颜色红，还是尿常规检查发现尿中有红细胞； 2、明确为一过性血尿还是持续血尿，即发热时偶尔出现1-2次血尿，还是体温正常后血尿持续存在。 如果发热时一过性血尿不伴有浮肿、少尿、高血压等情况，一般关系较小，可能为发热本身引起。持续性血尿可能是急性肾小球肾炎、IgA肾病等，应进一步明确原因，特别是持续肉眼血尿，应尽早就诊。儿童期链球菌感染较为常见，尿检可以及时发现急性链球菌感染后肾小球肾炎，进行及时治疗。因此儿童发热引起血尿应该进行观察，如果持续出现血尿，应该及时就医治疗。

微小病变型肾病综合征是儿童时期最常见的一种病理类型，可以达70%-75%，其他类型有系膜增生型FSGS局灶节段性肾小球硬化等。微小病变型肾病综合征最为常见，预后最好。多数患儿经糖皮质激素治疗，能够缓解，但是可能会复发。 临床病变是微小病变型，可能会发生激素抵抗，称为激素抵抗型肾病综合征。治疗上除了糖皮质激素，还可以用免疫抑制剂，比如霉酚酸酯、他克莫司等。微小病变型肾病综合征可以出现病理改变，转变成其他类型，比如系膜增生型。

儿童夜间遗尿是指五岁以上小儿每周夜间遗尿超过两次，时间超过三个月，大年龄儿童的诊断范围可以适当放宽。夜间遗尿的原因有很多种，具体如下： 1、抗利尿激素异常，夜间尿量增多，正常人夜间尿量下降； 2、膀胱容量下降，正常膀胱可以胀到很大，耐受性比较好，但是夜间遗尿小儿膀胱容量下降； 3、觉醒功能异常，比如觉醒阈上升，夜间叫不醒； 4、遗传因素。 夜间尿量增多最主要的原因是抗利尿激素分泌异常，比如抗利尿激素下降会引起夜间尿量增加，超过膀胱容量，再加上觉醒功能异常，所以出现夜间遗尿。