傅海东

慢性间质性肾炎首先尽可能明确病因，根据病因与病理给予针对性治疗。慢性间质性肾炎是由多种病引起，表现为肾小管功能异常的进展性慢性肾衰竭，以肾小管萎缩、肾间质炎症细胞浸润以及纤维化病变为基础的一组临床综合征。 药物、代谢异常、免疫、感染、血液系统疾病、梗阻性疾病以及肾移植排斥等均可引起慢性间质性肾炎。药物相关性慢性间质性肾炎应停用相关致病药物，如解热镇痛药、含马兜铃酸类中草药、环孢素或他克莫司等免疫抑制剂以及铝制剂等，根据病情酌情使用激素。代谢相关性慢性间质性肾炎主要是因为高尿酸血症、低钾血症、高钙血症等，应进行降尿酸、补钾、降钙等治疗。免疫相关因素包括干燥综合征、系统性红斑狼疮、血管炎、韦格纳肉芽肿、结节病等，主要针对原发病治疗，可以使用激素等。

蛋白尿基本无颜色变化，也无特殊气味，但尿中可出现泡沫，具体如下： 1、首先需要观察尿中有无泡沫，泡沫大小及持续时间。一般尿中出现细小的、长时间不消失的泡沫，应注意可能存在蛋白质，尿中出现较大、很快消失的泡沫往往不一定是蛋白引起； 2、进行进一步检查，如尿常规、24小时尿蛋白定量、尿蛋白比肌酐、尿微量蛋白分析，因为尿中除蛋白质外，其他物质也可引起泡沫，仅靠肉眼观察无法判断，应该进行相应检查； 3、尿蛋白含量低或为某种特殊类型的蛋白质，此时尿中不一定出现泡沫。 总之，尿中有泡沫也不一定是有蛋白尿，尿中无泡沫也不一定代表无尿蛋白，因此如果尿中多次出现细小泡沫，应及时到医院进行相应检查。

体位性蛋白尿也称为直立性蛋白尿，是指在卧位时尿蛋白排泄在正常范围，直立后尿蛋白排泄明显增加，超过正常范围，机制尚不明确。体位性蛋白尿的确诊首先需要排除其它疾病，一般无需特殊治疗。该病多发生于学龄期儿童，尤其是青少年，体型瘦长的儿童尤为多见，其24小时尿蛋白定量很少超过1g。一般除蛋白尿外无其它任何症状，即没有血尿、高血压、低蛋白血症、水肿、肾功能不全等情况，部分可能与左肾静脉受压相关。 体位性蛋白尿绝大部分病情稳定，不会引起肾功能不全，无需特殊治疗，但体位性蛋白尿可能是很多慢性疾病的早期表现，需要定期随访，不可掉以轻心。个别由于左肾静脉受压引起者病情严重，合并其它严重并发症时可采取手术治疗。

蛋白尿长期(++)是一种症状，不能以此判断疾病的轻重与预后，需要详细询问病史，如既往是否存在水肿、少尿、血尿、高血压、肾脏病家族史，进行体格检查，明确生长发育情况，有无听力或视力异常，有无皮疹或其它系统受累表现。此外，应进行相关检验与检查，进行24小时尿蛋白定量，分析尿蛋白成分，并判断尿蛋白来源。部分患者还需要进行肾穿刺活检明确病理类型，少部分患者需要长期随访才能明确病因。 蛋白尿是各种肾脏疾病常见的临床表现，一般提示肾小球或肾小管结构和功能受损。与此同时，蛋白尿也是肾脏疾病的进展和多种心血管不良事件的危险因素和重要指标。因此，需要明确蛋白尿病因，进行合理治疗。

儿童反流性肾病的治疗最主要是制止尿液反流，控制感染，防止肾功能进一步损害。内科治疗方案主要让患儿白天多饮水，经常排尿，睡前习惯性两次排尿，以减轻膀胱内压力，不能有憋尿习惯，做好清洁卫生工作，保持尿道口清洁、勤换内裤、饮食合理、忌辛辣，预防和治疗便秘。此外，可长期使用小剂量抗生素如呋喃妥因、TNP等进行预防性治疗，每晚睡前一顿服用，减少尿道感染发生率，可能对膀胱输尿管反流存在一定效果。 外科治疗是指膀胱输尿管反流，部分可以微创手术，经内镜在膀胱输尿管开口黏膜下注入药物，还可以使用腹腔镜等治疗。神经源性膀胱引起的反流性肾病还要注意定期清洁导尿，反流性肾病定期检查尿常规、尿培养，及时发现和治疗尿路感染，还要定期查B超、肾功能、ECT等，以判断反流及肾功能变化情况。

儿童尿浑浊是因为尿中含有过多尿盐导致，还可能因为尿路感染，极少数是因为乳糜尿。身体新陈代谢产生的废物大部分通过尿液排出体外，不同物质溶解度不同，受尿液pH、温度等影响。如果饮食不合理，盐类物质随尿排出体外过多，会引起尿色浑浊。儿童一般不喜欢饮水，运动多出汗较多时，更容易引起尿酸盐结晶等，从而导致尿液浑浊。但尿少、环境温度低时尿液浓缩，使尿中碳酸盐、磷酸盐浓度增高，尿液遇到外界低温时尿中碳酸盐、磷酸盐不能溶解在水中，迅速变成结晶释放，此时可以看到小便突然变成米汤水样浑浊。此时可以给儿童多喝水以进行缓解，如果情况无法缓解需要医院进一步检查。 尿液浑浊可能是一种炎症因子导致，尿路感染时尿中存在大量白细胞、细菌、脓球等，导致尿色浑浊，此时可出现尿频、尿急、尿痛等情况。个别原因是乳糜尿，或患有腹腔肿瘤、先天性淋巴管畸形、梗阻等。淋巴管内乳糜液混入尿中使尿液呈乳白色，临床较为少见。

儿童尿颜色发红需要观察每次尿液的颜色与量，及时用干净容器留取尿液，同时观察患儿一般情况，及时到医院就诊，判断病因并给予针对性治疗。主要包括以下情况： 1、尿液颜色发红主要原因是尿路感染引起，一般合并尿频、尿急、尿痛，检查尿常规即可明确，治疗主要是口服或静脉使用抗生素； 2、肾脏输尿管结石是尿色发红常见的原因之一，可伴或不伴腰痛，B超检查即可明确，一般通过排石或体外碎石治疗； 3、食物或药物引起，如食用红心火龙果导致尿色红，但尿常规完全正常，无需特殊处理； 4、新生儿期尿液发红很多原因是因为尿液中含有尿酸盐结晶，无需特殊处理； 5、溶血、横纹肌溶解会造成尿色发红，一般伴有面色苍白、肌肉酸痛等情况； 6、需要特别注意肾脏疾病引起的尿红，一般合并少尿、浮肿等情况，需要及时到医院就诊。 因此，不管何种情况引起的尿色发红，都需要到医院就诊，部分为简单尿路感染，部分病情较严重，需要进行综合判断。

儿童左肾囊肿主要与发育因素和遗传因素有关，少数可能为获得性。不同类型儿童肾脏囊性疾病的发病年龄不相同，可发生于婴儿期、儿童期或成人期，还可贯穿其中。与发育有关的肾脏囊性疾病由先天发育不良引起，可造成肾脏囊发育不良、髓质海绵肾。先天发育异常的肾脏囊性疾病一般基因无异常。遗传性肾脏囊性疾病主要是基因突变和染色体异常所致，大部分通过父母遗传引起，分为常染色体显性和常染色体隐性。但部分多囊肾患者既非父母遗传，同时也不属于先天发育不良性多囊肾病，为胚胎期基因突变引起。 获得性肾脏囊性疾病儿童相对少见，如单纯性肾脏囊肿、低钾肾脏囊性疾病，孤立性多发囊肿、肾淋巴管瘤等疾病与终末期肾病透析、移植有关。因此儿童左肾囊肿的原因应综合分析，判断有无家族史、遗传史、囊肿数量，预后存在差异。

儿童右肾囊肿的危害主要根据囊肿的大小及有无并发症确定。单个小囊肿一般不存在危害，多发大囊肿可能有压迫、出血、感染，甚至肾功能不全的危害。儿童单纯肾脏囊肿发展缓慢，一般不会随年龄增长而急剧增大，对体检时B超或CT发现的肾囊肿，一般无症状，不需要特殊治疗。囊肿直径＜4cm且无症状的患儿建议定期复查，部分囊肿可能不断增大，压迫肾实质，导致肾实质萎缩，肾功能受到影响。 如果患者伴有腹痛、血尿、高血压、囊肿增大、感染，或囊肿直径＞5cm，可在B超引导下行囊肿穿刺术，注入无水乙醇等治疗。部分患儿存在多囊肾，比较危险，但一般发生在双侧，初期不一定有任何症状，但随疾病进展可能出现出血、高血压，大部分会进展为终末期肾病、肾衰竭，需要透析治疗。

儿童右肾囊肿一般不能自愈。部分囊肿不会对身体产生影响，无需特殊治疗，但部分囊肿需要手术治疗。部分囊肿危害较大，但无法手术，只能对症治疗。儿童肾脏囊肿首先需要进行相关检查，如尿常规、肾功能等，必要时进行基因检查，还要详细询问家族史，特别是家族中有无类似囊肿病史，以判断病情。右肾囊肿可以是一个或多个，单个囊肿无需过度紧张，单纯囊肿多为良性，无明显其它症状，一般是体检时或其它疾病检查时发现。 小囊肿对人体的影响较小，不能自愈，但需定期检查明确囊肿是否增大，是否对肾组织造成压迫。一侧多发囊肿大部分危害较小，无需处理。但部分会进展，出现并发症的机会增加，需要引起重视。囊肿进行性增加或出现出血、高血压、压迫等并发症时，需要积极处理。