侯文英

小儿胆道扩张症主要表现为腹痛、发热、黄疸，但并非所有患儿均同时出现三种症状，部分患儿主要表现为腹痛或仅表现为黄疸。 小儿胆道扩张症多数在产前B超检查时发现胆总管囊肿，小儿出生后可密切随访，若囊肿逐渐增大，未出现典型临床症状，及时手术治疗，效果较好。 胆总管囊肿导致反复腹痛，未经明确诊断、及时治疗，易并发胆管炎及胆源性胰腺炎，可危及患儿生命。

小儿胆道扩张可进行以下检查： 1、腹部B超检查：可明确显示胆管扩张，准确率达95%以上，但具有一定局限性； 2、腹部CT检查； 3、核磁共振或核磁共振胆管成像检查：适用于较大患儿； 4、胰胆管造影检查：适用于单纯性远端胆管狭窄； 5、术中胆道造影：可直接、准确显示胆道扩张部位、扩张程度、狭窄部位、胰管位置，指导手术切除范围，避免术中副损伤。

小儿胆道扩张手术为小儿外科较大的手术之一，并发症相对较多，可影响多个脏器，且术前患儿出现梗阻性黄疸，不仅影响整个肝胆系统，对全身各系统均有较大影响。小儿胆道扩张手术并发症包括： 1、吻合口狭窄：胆管扩张手术目的为解除远端胆管狭窄，术后吻合口狭窄，需二次手术； 2、吻合口瘘：胆汁直接流入腹腔，可危及患儿生命； 3、肠瘘、肠梗阻：术中需取空肠进行胆道重建。

小儿胆道扩张手术主要切除胆囊及病变胆管，取一段肠管与胆管进行吻合，重建胆道系统，使胆汁顺畅地流入肠管，从而避免因胆道梗阻而引起黄疸或胆管炎。多数家长认为胆管病变，无需切除胆囊，要求进行保胆手术，实则不然，胆道扩张可影响胆囊收缩功能，若术中不将胆囊一并切除，已失去括约肌功能的胆囊可诱发反复感染，导致手术失败。

小儿胆道扩张手术预后较好。小儿胆道闭锁可引起反复腹痛，影响小儿进食，长时间食欲不振，可影响小儿生长发育。手术后胆道梗阻解除，小儿饮食以及营养状况恢复，短时间内体重即可增长，有利于小儿生长发育，且术后长时间随访，并未出现严重并发症案例。小儿胆道闭锁可并发胆管炎、胰腺炎，若未及时进行手术治疗，严重胆道感染、坏死性胰腺炎可危及患儿生命。

小儿肠梗阻主要症状为痛、吐、胀、闭。 痛即疼痛，较小儿多表现为哭闹，5-6岁以上患儿，可明确表述疼痛部位； 吐即恶心呕吐； 胀即腹胀，腹部膨隆、较硬； 闭即停止排气、排便。 小儿肠梗阻多见于先天性肠道畸形、肠扭转、肠管闭锁、肠管狭窄、肠套叠、肠粘连、腹内疝。肠套叠表现为腹痛、腹部腊肠样包块、便血，呈果酱样大便。肠扭转与腹内疝不易发现，且导致肠坏死几率较高，可危及患儿生命。

小儿肠梗阻主要表现为腹痛、腹胀、呕吐，且停止排气、排便。较小儿无法表达疼痛部位，常以哭闹、呕吐为主要表现，呕吐物包括奶样呕吐物与胆汁样呕吐物，奶样呕吐物提示幽门梗阻；胆汁样呕吐物，提示肠旋转不良、肠扭转、环状胰腺、十二指肠隔膜等。较大儿可明确表述疼痛部位，呕吐物为胃内容物，可呕吐胆汁或呕血。高位肠梗阻以呕吐为主，低位肠梗阻以腹胀及停止排气、排便为主。

小儿肠套叠的治疗效果较好，且多数无需手术治疗。腹部B超不仅可明确诊断肠套叠，还可明确套叠部位，早期发现肠套叠，可行空气灌肠治疗，肠管复位率较高；若复位效果不佳或肠管卡压时间较长，可适当应用解痉镇静药物。肠套叠反复发作或便血症状出现较早，则提示为先天性疾病，如美克尔憩室、肠重复畸形等，空气灌肠易诱发肠穿孔，应谨慎使用。

小儿肠套叠早期表现为小儿异常哭闹、呕吐、拒奶、拒食。呕吐物为所进食物，排便、排气减少，晚期可出现果酱样大便，小儿腹部明显膨隆、硬，可进行腹部B超检查，明确是否为肠套叠。肠套叠确诊后可进行紧急空气灌肠或水灌肠，使肠管复位；若肠套叠时间较长，经空气灌肠或水灌肠，无法使肠管复位，易出现肠管坏死，应进行急诊手术治疗。

小儿胆道闭锁最主要手术方式为葛西手术，近年来随着腔镜技术的发展，可在腹腔镜下进行葛西手术，即腹腔镜下肝门肠吻合术。但经较长时间临床观察发现，腹腔镜下电刀切除肝门纤维块、电凝止血，可破坏纤维块内残留的微胆管结构，手术效果并不优于开放性手术，因此目前经腹腔镜胆道造影确诊胆道闭锁，首选开放性肝门空肠吻合术。