余少杰

肾脏移植手术现在越来越成熟，成功率已经达到99%以上。无论手术本身还是术后护理，都已经较为成熟，难点在于术后的病情观察、排斥反应预防、感染预防和监测。 与肝移植相比，肾移植手术相对简单，但术后管理较为复杂。肝移植是手术复杂，术后管理比肾移植简单。我国现在开展的较领先的项目是儿童供肾移植和婴幼儿供肾移植，这种肾移植血栓发生率明显高于成人供肾移植，此类供肾移植手术成功率相对较低。

亲属活体肾移植是公民逝世后器官捐献供肾移植的有益补充，优点包括以下几点： 1、治疗费用相对低； 2、等待时间较短，一般1-2个月审批后即可手术。器官捐献移植往往等待患者较多，而肾源较少，部分患者等待时间较长，甚至在等待过程中死亡； 3、器官从捐献者体内取出再植入到受者体内时间较短，几乎没有热缺血时间，冷缺血时间是2小时左右，因此移植后尿量良好，可能1个小时达到1000ml尿，所以患者肌酐下降较快，一般术后2-3天可以降到正常； 4、由于肾功能恢复快，肾脏质量好，排斥反应的风险相应降低，术后免疫抑制药物使用剂量也会少很多，同时患者感染风险也会降低。

清除抗体的手段较多，主要如下： 1、蛋白A吸附：目前最为常用，它是利用吸附柱把患者血液灌流，IgG抗体吸附在柱子上，以清除患者体内的抗体； 2、血浆置换：相当于换血，把健康血浆输给患者，同时把患者体内携带有抗体的血浆清除； 3、药物：很多药物是针对不同免疫细胞和免疫细胞活化的不同阶段清除抗体，如利妥昔单抗主要针对产生抗体的记忆性B淋巴细胞和幼稚性B淋巴细胞。硼替佐米是针对效应性的B淋巴细胞，抗胸腺细胞球蛋白针对B细胞以及抗补体C5单抗。现在国外还有新药如内肽酶可以把IgG抗体从内部切断，从而达到清除抗体的目的； 4、静脉注射大剂量丙种球蛋白：可以起到抑制免疫细胞活化，中和抗体的作用。 总之，抗体清除的治疗手段和药物较多，临床医生需要根据患者的具体情况选择适合的方案。

大部分肾移植患者生活质量会达到或接近正常人的水平，除需要终身定时服用免疫抑制药物、定期到医院复查以外，平时生活中与其他正常人并无较大区别。肾移植和透析都是帮助尿毒症患者延长生命的手段，肾脏移植和透析相比最大优点在于肾脏移植后患者的生活质量高，透析无论是做血透还是腹透，均需经常要到医院进行，同时要调整复查用药。 肾移植后患者生活质量提高，因为移植肾不仅可帮患者排尿、排毒，还有内分泌功能，可以分泌促红细胞生成素纠正贫血，可以分泌降血压物质帮助患者血压恢复正常，还可以分泌调节骨代谢激素，帮助患者骨钙沉积，避免出现骨质疏松等并发症。

肾移植术后患者常规采取仰卧位。一般鼓励患者术后早日下床活动，如果1-2天内还不能下床活动时，也鼓励患者在床上多翻身、多动腿，以预防下肢深静脉血栓形成。 有一种特殊的肾脏移植是婴幼儿供肾移植，因为肾脏较小，血管较细，在患者体内活动度较大。对于此类患者，部分移植中心要求受体在术后7天以内不能下床，小肾脏的周围形成粘连以后才可下床。因为一旦小肾脏移动后，会导致血管扭曲和打折，发生肾脏动脉血栓。移植肾栓塞最终导致移植肾失功，移植手术失败。

肾移植术后血液感染是因为患者服用免疫抑制药物，预防排斥反应后患者免疫力下降，细菌进入到血液，导致血液感染。细菌包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌等。 血液感染的表现有寒战、高热，血常规出现白细胞和中性粒细胞计数升高，血培养有很大几率找到相应病原体，需根据病原体进行相针对性治疗。此类血液感染如果没有及时积极处理，可能会导致败血症，甚至脓毒败血症，危及患者生命。

跨血型肾移植以往被认为是肾脏移植的禁区，但近年在国内各大移植中心开展得越来越普及，是因为现在器官供需矛盾突出，这也是拓展器官来源的有效手段。跨血型肾移植手术前需要测受体体内的血型抗体滴度，如果抗体滴度高，需要通过免疫吸附、血浆置换、利妥昔单抗等预处理手段把受体体内抗血型抗体滴度降到1:8范围内，才能安全进行肾脏移植。 移植术后需要定期监测血型抗体水平，如果血型抗体水平显著上升、反跳，需要在移植术后对患者进行积极降血型抗体处理，以帮助移植肾度过排斥反应风险。

肾移植术失败后可以做二次肾移植，甚至做三次肾移植。一般第一次肾移植是把移植肾放在右侧髂窝，第二次肾移植一般会把移植肾放在左侧髂窝。 第二次肾移植手术前检查相对复杂，首先评估患者体内有无预存群体反应性抗体或供体特异性抗体，如果存在，则术前需要进行预处理，通过血浆置换、免疫吸附、利妥昔单抗等手段使受体体内的抗体下降，且不出现反弹，此时再进行肾脏移植手术较为安全。如果抗体滴度较高，又是针对供肾的抗体，可能在移植手术台上就出现移植肾变黑，移植肾坏死等超急性排斥反应，导致手术失败。