余少杰

肾移植术后危险期主要是指感染危险期，在移植术后半年以内，由于免疫抑制药物应用较强，处于感染的危险期。一般要求患者在半年以内在家住单独的房间，房间定期通风消毒，尽量避免到人多的场所，尽量避免接触感冒患者。 此外，还会给患者应用预防感染的药物如磺胺、复方磺胺甲恶唑，预防卡氏肺孢子菌感染，应用更昔洛韦或缬更昔洛韦预防巨细胞病毒感染。还要定期到医院复查，对药物浓度以及肾功能进行监测和调整。一般度过半年以上，危险度会下降较多，但这种风险会伴随患者终身。

因为移植肾缺乏神经支配，其肾流量主要靠血压调节，因此做完移植术后不要求把患者血压很快降到正常水平，保持稍高血压有利于移植肾灌注和功能恢复，有利于患者排尿。 部分特殊情况需引起注意，具体如下： 1、合并移植肾功能延迟恢复：患者无尿的情况下移植肾出现肿胀，此时需严格控制血压，以免血压过高导致移植肾破裂大出血。成人供肾移植一旦合并移植物功能延迟恢复，建议将收缩压控制在140mmHg以内； 2、儿童供肾移植：因为儿童肾脏比较娇嫩，如果植入到成人体内，血压不宜过高，以免导致移植肾破裂出血。儿童供肾移植术后建议收缩压避免超过160mmHg。

肾移植配型2个点可以应用。通常肾移植配型是6个点，A两个点，B两个点。以及Dr两个点，一般3个点较理想。肾移植配型位点不是越多越好，位点配越多，肾移植术后原发肾病在移植肾复发的风险就越高。 HLA的配型位点目前主要是对移植物远期预后有影响，如果配型位点较少，可能导致产生HLA类抗体，造成患者移植数年后出现慢性排异反应，但一般不会影响移植物的近期预后。

移植术后任何时间段都可能发生排异反应，但排异反应分为四种类型，包括超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应，具体发生时间如下： 1、超急性排斥反应：一般发生在手术台或做完手术后几个小时以内； 2、加速性排斥反应：一般是发生在术后3-7天； 3、急性排斥反应：在移植肾代工的所有时间都可能发生； 4、慢性排斥反应：一般是发生在2-3年以后。 四种排斥反应都有不同的发病机理，也有不同的治疗方案，预后也不同。超急性排斥反应一旦发生则不可逆转，切除移植肾是唯一的选择。其它三种类型的排斥反应都有一定治疗手段，但治疗效果最差的是慢性排斥反应。目前全世界的移植界还没有很好的办法预防和治疗慢性排斥反应，这也是导致移植肾慢性失功的重要原因之一。

移植肾一旦发生慢性排斥反应，临床表现较为多样，主要表现为肌酐逐步升高，患者出现高血压、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱、浮肿等。 慢性排斥反应是一种混合性排斥反应，既有细胞介导因素，也有体液介导因素。组织病理学改变主要体现在淋巴细胞浸润、血管壁增厚、管腔缩窄、小球硬化、间质纤维化、小管萎缩等。慢性排斥反应现在属于世界性难题，治疗效果较差，一旦发生，则患者最终结局可能是恢复透析。

肾移植术后尿量减少是一种常见的临床现象，导致尿量减少的原因很多，如急性排斥反应、移植物功能延迟恢复、使用肾毒性药物，还有一种较少见的情况是移植肾输尿管被结石堵住导致的梗阻性无尿。 一旦出现尿量减少，临床医生需要积极寻找病因，根据具体原因做出对应处理，具体如下： 1、发生排斥反应需要积极用药物治疗； 2、出现移植物功能延迟恢复，需要安排患者定期做透析，清除体内多余的水和毒素，等待肾小管上皮细胞再生； 3、如果是使用对肾功能有损害药物导致的尿量减少，需要及时停用相关药物； 4、梗阻性无尿要需要移植肾造瘘，同时对导致梗阻的结石进行相应处理。

一般在肾移植术后3-6个月，只要移植肾功能正常，即可以进行性生活，但需要注意性生活频率，应避免过多，性生活前后注意个人卫生，配偶应避免将病原菌传给患者。 部分男性患者做完肾移植后会出现不明原因的性功能减退或增强，如果出现性功能减退，不可随意服用万艾可类助性药物，而需严格在医生指导下用药，尤其是有心脑血管事件风险的患者，用药方面需要高度注意。

真菌是一种广泛存在于外界环境中的病原微生物，肾移植患者由于服用免疫抑制药物，免疫力低于普通人群，因此一旦吸入或接触到外界环境中的真菌，则会发生真菌感染。此外，部分患者肾移植手术前体内存在潜在的真菌感染病灶，肾移植手术后由于免疫力下降，机体免疫平衡被打破，体内潜伏病灶活跃，引起患者发病，出现临床症状。 真菌感染最主要的治疗药物是伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、泊沙康唑类药物，此类药物与免疫抑制药物有相互作用，可以提高免疫抑制药物的浓度，如他克莫司、环孢素和雷帕鸣。进行真菌治疗过程中需要注意监测免疫抑制药物浓度，根据监测结果进行相应调整，以避免出现严重的药物不良反应。

肾移植术后肺部感染是一种发生率最高的感染类型，同时是病情重、进展快、致死率高的一种感染类型。以往的治疗是采取大包围方案，即一旦明确有肺部感染，会把抗细菌、抗真菌、抗病毒药物全部应用上，因为治疗时间窗较短，一旦感染没有在短时间内得到有效控制，患者可能很快会发生呼吸衰竭。 近年来肾移植术后肺部感染的治疗理念有了较大进展，现在提倡精确诊断、精准治疗。一旦出现肾移植术后肺部感染，常规做纤支镜、肺泡灌洗，把取到肺泡灌洗液做各种各样的培养、染色，高通量二代测序，寻找病原体，找到病原体后再进行针对性治疗。这种治疗方案使得用药种类减少，用药费用大大降低，疗效明显提高。

肾移植前感冒会存在一定影响。肾移植的原则是移植术前不能有任何活动性感染，感冒显然是一种病毒感染，对于可以自由选择手术时间的肾移植而言，如亲属活体肾移植，一旦受体有感冒，建议推迟手术时间，等患者感冒症状彻底恢复后再做手术。如果是器官捐献的肾脏移植，如果患者合并严重感冒，也建议患者等待下一次机会。 目前大部分感冒除甲流外都没有特效抗病毒药物，甲流可以用奥司他韦治疗。大部分感冒都是自愈性疾病，通过对症治疗一般7天左右可以好转，好转后再做手术会更加安全。