余少杰

肾移植是较学术化的概念，换肾是百姓口头的概念，但这两个名词中存在细微区别。因为换肾一般是患者自己的肾脏坏掉了，把别人的健康肾植到体内，帮助恢复健康。肾移植概念和换肾在很大程度上重叠，但有一种情况是自体肾移植。 自体肾移植是指输尿管病变，如输尿管结石、输尿管撕脱、输尿管肠段狭窄，患者肾脏产生的尿不能通过输尿管排到膀胱里，此时将患者的肾脏切下移到髂窝。因为髂窝离膀胱较近，较短输尿管可以很顺利地建立排尿通道，称为自体肾移植。因为应用的是自体肾，肾移植术后无需应用免疫抑制药物。

乙肝肾衰竭一般是乙肝病毒相关性的肾炎引起的肾衰竭，肾移植前需要评估肝功能是否正常，是否有转氨酶、胆红素升高，是否有肝硬化门脉高压表现，具体如下： 1、如果患者有肝功能异常或肝硬化门脉高压表现，建议进行肝肾联合移植，而不是单纯肾移植。因为移植术后应用多种药物都是经肝脏代谢，对肝脏功能有一定影响，如果肝功能较差，肾移植后患者很容易出现肝功能恶化和衰竭； 2、患者合并乙肝但肝功能正常，无肝硬化表现，可以做肾移植。移植术后需要常规服用抗乙肝病毒药物，定期监测体内乙肝病毒的复制情况。

肾移植术后部分患者肌酐较低，如接受婴幼儿供肾的双肾移植患者，由于随着时间推移肾脏会长大，肌酐可能长期维持在50-60μmol/L。接受单肾移植的患者，肌酐可能会到160-170μmol/L，甚至200μmol/L以上。肌酐不是科学的判断肾功能指标，现在更多观察的是患者有无合并导致移植肾功能损害的因素，如体内有无抗体、有无毒瘤病毒感染、有无药物中毒、有无梗阻性因素等。 因此，建议移植术后患者不要拿自己的肌酐与其他患者比较，无临床意义。因为现在临床检验科给出的肌酐标准值是133μmol/L，采用的是正常人两个健康肾的标准。做完肾移植后，一个健康肾就不能以此作为判断肾脏是否健康的判断。

肾脏移植手术现在越来越成熟，成功率已经达到99%以上。无论手术本身还是术后护理，都已经较为成熟，难点在于术后的病情观察、排斥反应预防、感染预防和监测。 与肝移植相比，肾移植手术相对简单，但术后管理较为复杂。肝移植是手术复杂，术后管理比肾移植简单。我国现在开展的较领先的项目是儿童供肾移植和婴幼儿供肾移植，这种肾移植血栓发生率明显高于成人供肾移植，此类供肾移植手术成功率相对较低。

肾移植术后主动脉夹层是较少见的并发症，分为两种情况，具体如下： 1、由于外科吻合技术的缺陷和供肾血管条件较差，出现移植肾吻合口周围夹层，出现此类情况往往表现为大出血或移植肾动脉栓塞。一旦出现大出血，需要做急诊手术挽救患者生命，如果出现移植肾动脉狭窄或栓塞，有一定几率通过外科干预保住移植肾的功能，还有一定几率是移植肾会失功； 2、大主动脉夹层如主动脉弓夹层、升主动脉夹层或降主动脉夹层，一般和移植术后血压过高、患者血管条件较差、血管容易分层、个体易感性有关。大主动脉夹层是一种可以随时危及生命的危急重症，需要求助心脏外科或血管外科进行相应处理。但相应处理时往往对移植肾有较大影响，如A型主动脉夹层，如果要换主动脉弓，需要要进行体外循环，移植肾血运停止，移植肾在整个主动脉夹层手术过程中处于热缺血状态，手术可挽救患者生命，但移植肾的功能能否恢复有待观察。

IgA是一种免疫球蛋白，存在于受体的血液中，做完肾移植后这种免疫球蛋白可能会沉积到移植肾上面，导致IgA肾病复发。IgA肾病一般以轻型为主，通过口服药物调整能够得到良好控制和逆转。对于形成新月体的较重的IgA肾病，可以通过血浆置换、免疫吸附等手段把血液循环中的IgA抗体清除掉，也可起到治疗作用。 但由于IgA肾病自然病程较长，一般是10年左右，移植肾平均寿命也是10年左右，因此IgA肾病复发即便治疗效果较差，也不会显著影响移植肾的寿命。

跨血型肾移植以往被认为是肾脏移植的禁区，但近年在国内各大移植中心开展得越来越普及，是因为现在器官供需矛盾突出，这也是拓展器官来源的有效手段。跨血型肾移植手术前需要测受体体内的血型抗体滴度，如果抗体滴度高，需要通过免疫吸附、血浆置换、利妥昔单抗等预处理手段把受体体内抗血型抗体滴度降到1:8范围内，才能安全进行肾脏移植。 移植术后需要定期监测血型抗体水平，如果血型抗体水平显著上升、反跳，需要在移植术后对患者进行积极降血型抗体处理，以帮助移植肾度过排斥反应风险。

肾移植术失败后可以做二次肾移植，甚至做三次肾移植。一般第一次肾移植是把移植肾放在右侧髂窝，第二次肾移植一般会把移植肾放在左侧髂窝。 第二次肾移植手术前检查相对复杂，首先评估患者体内有无预存群体反应性抗体或供体特异性抗体，如果存在，则术前需要进行预处理，通过血浆置换、免疫吸附、利妥昔单抗等手段使受体体内的抗体下降，且不出现反弹，此时再进行肾脏移植手术较为安全。如果抗体滴度较高，又是针对供肾的抗体，可能在移植手术台上就出现移植肾变黑，移植肾坏死等超急性排斥反应，导致手术失败。

肾移植术后肌酐恢复正常的时间由供肾的类型决定，具体有以下三种情况： 1、亲属活体肾移植：一般恢复最快，因为器官缺血时间最短，移植后每天会有将近10000ml尿，患者肌酐2-3天可以恢复正常； 2、公民逝世后器官捐献：由于捐献者在重症监护室有低血压、缺氧等各种病理过程，肾脏会受到不同程度损伤，因此此类型供肾恢复时间相应延长； 3、婴幼儿供肾：如果婴幼儿供肾给到成人，肾脏在受体体内有一个长大的过程，肌酐完全恢复正常需要的时间会更长。

肾移植术后白细胞低由多种原因导致，主要包括以下几点： 1、最常见原因是免疫抑制药物中的抗代谢药物，如骁悉、赛可平、布雷迪宁等药物，会引起骨髓抑制，导致白细胞下降，雷帕霉素也会导致骨髓抑制，出现白细胞下降。以上几种免疫抑制药物所导致的白细胞下降，需要监测药物浓度，如果浓度过高，需要调整药物剂量； 2、移植术后预防巨细胞病毒感染的更昔洛韦或缬更昔洛韦也有引起白细胞下降的副作用，一旦出现则需要进行剂量调整； 3、患者本身骨髓较差导致白细胞下降，可能需要长时间使用粒细胞集落刺激因子或口服提升白细胞药物，如地榆升白片、利可君等。