休克

急性呼吸窘迫综合征即ARDS，可以是各种病因引起，如肺部感染、肺外感染，也可以是休克或创伤大手术等，引起肺泡毛细血管上皮或肺泡内皮损伤，导致肺水肿的临床综合征，也是呼吸衰竭的临床综合征。重症肺炎是病原微生物入侵肺部实质或间质引起肺部感染，情况严重可以引起呼吸衰竭。该病可以有发热、咳嗽、咳痰、咳脓痰，甚至缺氧、呼吸衰竭等临床症状和体征。 急性呼吸窘迫综合征与肺重症肺炎有时候很难区别，ARDS可以合并肺部感染，早期可能是肺外原因引起ARDS，后期可能在治疗过程当中合并有肺部感染。另外，肺部感染本身也是ARDS的原因，所以两者有差，很难区别。 如果肺部感染或重症肺炎没有合并ARDS，以肺部感染为主要症状和体征，则以治疗感染为主。如果ARDS合并有感染或者重症肺炎合并ARDS，不但要治疗感染，同时也要进行ARDS治疗。

急性呼吸窘迫综合征是由于各种病因，导致肺泡内皮细胞和肺毛细血管上皮细胞通透性增高，导致肺水肿的临床综合征。所以诊断依据有高危因素即致病因素，可以是肺内原因，也可是肺外原因。肺外原因如休克、创伤、大手术，甚至大量输血、输液；肺内原因如肺部损伤、肺部感染。 急性呼吸窘迫综合征是急性起病，常在急性损伤后1周内发病。临床表现为呼吸频速、胸憋气短、呼吸困难、难以纠正的低氧血症。影像学上可以有两肺斑片状渗出，甚至融合成片，化验检查血气分析可以有低氧血症。另外氧合指数会有变化，如氧合指数为200-300mmHg，即为轻度急性呼吸窘迫综合征。如果氧合指数＜100mmHg，即为重度急性呼吸窘迫综合征。如果氧合指数为100-200mmHg，即为中度急性呼吸窘迫综合征。

急性呼吸窘迫综合征发生的危险因素包括： 1、直接对肺产生损伤的因素：如肺炎、有毒气体吸入、误吸，把食物残渣或者胃分泌物吸到气道里面、溺水等，这些是对肺直接产生的损伤，在这个损伤基础上导致急性呼吸窘迫综合征； 2、间接对肺产生损伤的因素：比如休克、感染、重症的创伤，是通过全身炎症反应综合征导致肺的血管、毛细血管、呼吸上皮细胞产生损伤以后，导致的急性呼吸窘迫综合征。

呼吸窘迫综合征在早期表现为原发疾病相关的临床表现，如由于严重感染引起，主要表现为发热、感染、中毒症状。由于脓毒性休克引起，可能早期主要表现为循环功能障碍的相关的临床表现。早期没有肺功能不全的相应的临床表现，随着病情的进展，可能在原发病的基础上出现病情的急骤变化，表现为烦躁不安、进行性的呼吸窘迫、发绀、呻吟、呼吸困难以及难治性的低氧血症；肺部听诊可能听到干性啰音或者湿性啰音，随着缺氧进一步加重可能会引起肺外的相关的系统的表现，如脑缺氧可能会引起意识障碍改变，甚至引起抽搐、昏迷，心脏循环缺氧可能会引起心率增快等相应的表现。

呼吸窘迫综合征首先要治疗引起呼吸窘迫综合征的原发病，如果是严重感染引起，就需要抗感染治疗，尽早选用有效的抗生素，控制感染；如果是脓毒性休克引起，就需要积极扩容、抗休克改善组织的灌注。如果由于创伤引起，就需要积极清理创口。急性呼吸窘迫综合征，最主要的治疗是通气治疗，儿童的急性呼吸窘迫综合征，通过普通的鼻导管或者是面罩给氧，不能改善其缺氧的状态，需要进行机械通气，对于比较轻的急性呼吸窘迫，即ARDS的病人，可以选用无创的辅助通气CPAP，对于比较严重或者CPAP不能缓解的病人，需要对患儿进行气管插管进行有创的机械通气。针对ARDS的患者通气，采用高PEEP低潮气量的保护性的肺通气策略。如果经过长频的呼吸机达不到理想的效果，可以采用高频或者用体外膜肺进行治疗；也可以选择相应的药物治疗，比如可以适当补充肺泡表面活性物质。针对急性呼吸窘迫综合征，随着血液净化技术的进步，在更多的重症ARDS的病人治疗过程中，会使用血液净化技术。血液净化可以清除体内过多的炎症介质，减少炎症介质对肺或者其他脏器功能的损伤，也可以通过血液净化的超滤作用清除体内多余水分，减轻肺水肿。针对ARDS的病人也需要予以营养支持的对症支持治疗。

呼吸窘迫综合征的诊断标准有： 1、有相应的引起呼吸窘迫综合征的诱因，比如严重的感染、休克、创伤或者烧伤； 2、发病时间从原发病造成的损害，到符合呼吸窘迫综合征诊断标准的时间≤7天； 3、呼吸窘迫综合征表现为双肺弥漫性浸润影，但是需要除外由于肺不张或者结节病引起的弥漫性浸润影； 4、可以根据氧合指数确定呼吸窘迫综合征的轻、中、重度。一般指在呼气终末正压，即PEEP≥5cmH2O时，如果是氧合指数>200mmHg≤300mmHg为轻度，>100mmHg≤200mmHg为中度，≤100mmHg为重度。

心跳呼吸骤停分为原发性和继发性两类。原发性心跳呼吸骤停是由于心肺疾病，如心肌梗死、冠心病、肺梗死、呼吸道烧伤、呼吸道梗阻，导致呼吸心跳骤停。 继发性心跳呼吸骤停是心脏、肺脏正常，但由于其它部位或器官疾病引发全身病理改变，从而发生心跳呼吸骤停。 继发因素有严重创伤、电击、溺水、休克、中毒、酸碱失衡、代谢紊乱、植物神经失调、失血，这些继发因素下可以导致心脏缺血缺氧或者内环境紊乱，从而出现心脏停跳。 无论出自何种原因，均是直接或间接引起冠状动脉灌注不足，引起心律失常、心肌收缩力下降、心排量下降，导致心脏停跳的发生。

急性心力衰竭根据病情严重程度不同，临床表现各异。常见临床表现为劳力性呼吸困难，未及时处理或突发因素导致疾病进一步加重时，出现急性肺水肿，表现为严重喘憋、端坐呼吸、呼吸浅快、咳粉红色泡沫痰，严重者出现心源性休克，表现为意识丧失、血压突然下降，呼吸浅快，每分钟30-40次，全身紫绀、冷汗。甚至出现晕厥、心跳骤停，危及生命。

急性心衰患者能活多久因人而异，急性心衰发作没有控制好，会发生心源性休克，导致心脏灌注不足，从而引起心脏停跳，如果心肺复苏没有使心脏恢复心跳，此时可宣布患者临床死亡。 但是，有些患者能活很久，因为只要在急性心衰发作第一时间内控制好，即可纠正急性心衰。患者本身有慢性心衰，如果能够很好控制，去除慢性心衰的病因，如受凉、感冒、情绪激动、暴饮暴食、大便用力，可以避免急性心衰的发作。慢性病的控制，如冠心病、高血压性心脏病、风心病、瓣膜病，若都能很好的治疗，也可以达到稳定心功能的作用，从而避免慢性心衰加重而导致急性心衰。如果能很好的控制，这种患者能活很久，有可能和正常人一样。

急性心力衰竭在重症领域是一个常见病，主要是因为急性发作或加重的左心功能异常，导致心肌收缩力下降，心脏负荷加重，造成急性心排血量骤减，肺循环压力升高，周围循环阻力增加，引起肺循环充血，出现急性肺淤血、肺水肿，可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。 急性左心衰竭常常危及生命，如果发生急性左心衰，必须紧急救助。急性左心衰病因比较多，大部分是患者有基础心脏疾病，如冠心病、风湿性心脏病、瓣膜病、心肌炎等，这些病本身会导致患者存在慢性心功能不全，慢性心功能不全再引发肺部感染；有的患者本身对疾病有紧张情绪和各种打击，如手术、创伤以及药物反应；另外，患者慢性病没有正规治疗，从而导致慢性病转化到急性病；或者合并其它疾病，如慢阻肺、慢性支气管炎、肾脏病等，以上诱因均可导致急性心衰发生。 急性心衰检查手段比较多，可通过患者症状、临床体征、心电图改变、心脏彩超改变以及胸片、动脉血气、血生化、心衰指标、心肌梗死指标，协助诊断急性心衰发作。