休克

疫苗过敏导致的休克较为危险，严重者会发生喉头水肿，患者会由于窒息而导致临床死亡。此外发生休克后，患者会出现多脏器的功能损害，严重者也会导致临床死亡，因此疫苗导致的过敏性休克较危险。实际不光是疫苗，任何药物或食物引起过敏性休克等严重的过敏反应，均会危及患者生命。因此在疫苗注射现场，通常配备有过敏性休克的急救措施，对于疫苗中已知成分过敏的患者，应严禁注射疫苗。患者注射疫苗后如果出现呼吸困难、喉头部紧缩感，以及血压下降、皮肤潮红，应该高度警惕发生过敏性休克，需要立即取平卧位进行心电监测、吸氧。患者注射疫苗后发生喉头水肿，应该立刻给予经口气管插管或气管切开进行急救，以保持呼吸道通畅。抢救疫苗过敏性休克的首选药物是肾上腺素，可以皮下或肌注给药。目前临床首选肌注给药，该方式起效迅速，严重者可以重复给药。此外糖皮质激素，如甲强龙、地塞米松、氢化可的松等，也常应用于抢救疫苗过敏性休克的患者。患者发生疫苗过敏性休克后，还需要给予积极补液，以补充有效循环血容量。

低血容量休克通常分为以下几种情况：1、轻度低血容量休克：患者失血达到750-1500ml时，患者进入低血糖休克的代偿期，此时会出现心率轻度增快、血压下降、皮肤湿冷、烦躁或精神紧张等表现；2、中度低血容量休克：即中度休克，对应进展期。此时患者的失血量一般达到1500-2000ml，出现心率明显增快、血压进行性下降、尿量进行性减少、皮肤湿冷、花斑、嗜睡、神智淡漠；3、重度低血容量休克：如果患者失血量达到2000ml以上，进入休克晚期，或者重度休克，也称为难治期。此时患者会出现极度呼吸窘迫、心率增快、血压进行性下降，甚至出现昏迷等严重意识障碍，发生无尿等肾功能衰竭表现。如果患者发生低血容量休克，要积极给予液体复苏，同时可以考虑使用血管活性药物维持血压，积极纠正代谢性酸中毒，并保护体温。如果患者发生失血性低血压休克，应该积极对症进行止血治疗。

痛经痛到休克，临床属于Ⅲ级疼痛，即重度疼痛。疼痛在临床分为4级，0级无痛，在疼痛评分中是0分。Ⅰ级属于轻度疼痛，在疼痛评分中属于1-3分。静卧时无疼痛感觉，在翻身、咳嗽时可诱发疼痛，患者可以忍受，睡眠不受干扰。Ⅱ级是中度疼痛，静卧时可以有疼痛，咳嗽、翻身时疼痛加重，睡眠受到影响，需要镇痛药物。Ⅲ级属于重度疼痛，在静卧时较严重，翻身、咳嗽时加重疼痛，同时患者不能忍受，睡眠受到严重干扰，需要用强力镇痛药物进行干预。

青霉素过敏休克属于Ⅰ型变态反应。当发生青霉素过敏休克时，患者会出现皮肤红疹伴瘙痒，严重者会出现口唇以及注射部位水肿。此外在呼吸系统，患者会因为喉头水肿，而出现窒息、呼吸困难等临床表现，严重者会发生呼吸衰竭而危及生命。在循环系统，主要表现为循环衰竭的症状，如心率增快、血压下降、皮肤湿冷、神志改变等。当发生过敏休克时，应立刻停止正在使用的青霉素类药物，开放静脉通道快速补液，以维持有效循环血容量。如果患者发生喉头水肿、窒息等，应立刻经口进行气管插管，或进行环甲膜穿刺、气管切开等操作，以保证呼吸道通畅，维持患者呼吸功能。在药物抢救上首选肾上腺素，可以皮下或肌注给药，其中肌注给药起效更为迅速，是目前临床上首选的给药方式，严重的患者可以重复给药。糖皮质激素类药物也常用于过敏性休克的抢救，临床上可以用甲强龙、地塞米松、氢化可的松等药物进行治疗。10%的葡萄糖酸钙通过静推，也可以起缓解过敏反应的作用，所以也常用于过敏性休克的抢救和治疗。

失血性休克患者补液首选晶体液，如常用的生理盐水、醋酸钠林格氏液，乳酸林格氏液等。次选胶体液，如血浆、人血白蛋白、羟乙基淀粉等。先晶体后胶体，晶体和胶体的比例大概是3:1。除进行液体复苏外，补液治疗的同时要给予患者积极止血治疗。对于创伤导致的失血，要通过按压止血、加压止血，以及止血带止血等方法，进行临时的止血治疗。对于脏器破裂导致的失血性休克，需通过手术进行治疗。而对于消化道、呼吸道等空腔脏器出血导致的失血性休克，可以通过药物治疗或内镜治疗方式，进行止血治疗，必要时可以接受介入手术的止血治疗。除止血和补液外，还需注意对失血性休克患者进行保温，低温是导致失血性休克死亡的主要原因之一。所以在急救过程中，需注意对患者体温的保护，必要时给予患者升温处理。此外还要积极纠正代谢性酸中毒。只有通过综合的治疗措施，才可以提高失血性休克患者的救治成功率。通常患者一次失血在750ml以下时，机体可以通过代偿机制进行代偿，不发生休克。而一次失血超过750ml时，患者将出现失代偿表现，就会发生失血性休克。

过敏性休克抢救成功后，至少连续观察24个小时，患者才可以离院。因为过敏性休克患者，在初期抢救成功后，可能在随后几小时内，再次发生危及生命的过敏反应，将此种现象称为双相发作，一般在24小时内最为常见。过敏性休克抢救原则和步骤，先要立刻停用导致过敏药物，给予患者开放2条静脉通路，快速补液，维持有效血氧、血容量，并运用肾上腺素进行急救。肾上腺素是过敏性休克的首选药物，可以皮下或肌注给药，因为肌注给药起效更为迅速，所以是目前临床上首选的给药方式。此外，糖皮质激素类药物，对于控制过敏性休克的过敏反应，以及预防双相发作，均有较好疗效。临床常用如甲强龙、氢化可的松、地塞米松等，或选择如葡萄糖酸钙类钙剂，进行抗过敏治疗。过敏性休克重在预防，对于自身药物过敏史，在就诊时应向接诊医师如实提供，以免发生用药危险。

休克病人补液首选晶体液，常用生理盐水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液、复方氯化钠等。次选胶体液，如羟乙基淀粉、人血白蛋白、血浆等。补液原则是先晶体后胶体，二者比例是3:1。补液目标是使患者尿量＞0.5ml/(kg·h)，平均动脉压＞65mmHg，中心静脉压维持在8-12cmH₂O水平，中心静脉血氧饱和度≥70%。在充分补液的基础上，如果患者仍存在循环衰竭，有低血压表现，可以考虑使用去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺等血管活性药物，从而升压治疗。还需注意患者酸碱失衡，如果出现严重代谢性酸中毒，需给予碳酸氢钠这类碱性药物进行治疗。从根本上治疗休克，还需积极控制休克病因。如感染中毒休克需积极抗感染治疗，失血性休克需积极止血治疗，心源休克需针对急性心力衰竭、急性心肌梗死，给予相应治疗。而过敏性休克患者，仅给予积极抗过敏治疗。通过以上综合治疗措施，才能从根本上逆转休克状态。

休克病人尿量应稳定＞0.5ml/(kg·h)，或至少保证＞40ml/h。若期望达到以上范围，需给予患者积极液体复苏，即补液治疗，选择液体种类有两大类，分别为晶体液和胶体液，前者包括生理盐水、复方氯化钠、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液等，后者包括羟乙基淀粉、人血白蛋白、血浆等。补液原则为先晶体后胶体，配比为3:1，即三份晶体液配一份胶体液。补液充足目标除保证患者尿量＞0.5ml/(kg·h)外，还应保证患者平均动脉压＞65mmHg，中心静脉压维持8-12cmH₂O，中心静脉血氧饱和度＞70%。如果在充分补液基础上，患者仍存在循环衰竭，有低血压表现，则可以给予患者升压治疗，如去氧肾上腺素、多巴胺、间羟胺等血管活性药物。在治疗过程中，还需注意纠正患者代谢性酸中毒，严重者经补液后没有好转，可以使用碱性药物如碳酸氢钠进行治疗。

成年人一次失血量超过750mL时，通常可以出现失血性休克的临床症状，具体失血的情况如下：1、失血量＜750mL：由于机体的代偿作用，通常不出现休克表现；2、失血量在750-1500mL：患者会出现心率增快、血压下降的表现；3、失血量在1500-2000mL：患者可以出现血压进行性下降、皮肤湿冷、尿量减少等临床表现；4、失血量＞2000mL：患者会出现血压明显下降、极度呼吸窘迫，还可出现呼吸困难，以及皮肤湿冷、嗜睡、昏迷等意识障碍，还有无尿、肾功能衰竭等严重的多脏器功能衰竭的临床表现。当发生失血性休克时，要给予患者积极的止血治疗。如果是外伤出血，可以通过包扎止血法、按压止血法，以及止血带止血法等方法，进行现场止血急救。脏器的破裂出血，通常需要手术修补才能控制出血。而消化道、呼吸道等空腔脏器出血，可以通过药物保守治疗，以及内镜治疗进行止血，必要时还可以通过介入手术进行止血治疗。在止血的同时，要给予患者积极的液体复苏，首选晶体液，后选胶体液。还要给予患者积极保护体温，甚至升温治疗。因为低温是失血性休克患者死亡的主要原因之一，在救治过程中，还要给患者纠正代谢性酸中毒，积极输注血制品。只有通过综合治疗，通常才能挽救失血性休克患者的生命。

急性失血的临床表现取决于失血量、速度以及患者的健康状态和年龄，具体如下： 1、失血量500-1000mL：相当于人体10%-20%的血容量，多数年轻人可以耐受，很少引起症状，也不至于发生贫血，但约5%的人因血管迷走神经反应而出现症状； 2、失血量1000-1500mL：即总血量的20%-30%，如果健康青年人精神状态稳定，经安静休息后可不出现症状，但活动后可出现心血管症状； 3、失血量1500-2000mL：即总血量的30%-40%，即使仰卧休息状态也可能出现明显表现，如手足厥冷、面色苍白、口渴尿少、脉搏细数、血压降低、短暂意识丧失； 4、失血量超过2000-2500mL：即总血容量的40%-50%，可出现严重的失血性休克，处理不当可导致死亡。 如果患者有慢性疾病、感染、营养不良、失水、贫血，或患者年龄较大，即使失血量较少，也可能导致休克或死亡。一般成人有4000-5000mL血液，如果急性失血量达30%以上，即1000mL以上，即可达到人体代偿极限，会危及生命。