休克

肝破裂有外伤和自发破裂引起，外伤常见于车祸、外力打击。自发破裂最常见是肝癌破裂，由于肿瘤生长过快、过大，甚至肿瘤内出血坏死而使肝包膜破裂。肝破裂后会有胆汁溢入腹腔而引起胆汁性腹膜炎，或者继发腹腔内感染，所以腹痛和腹膜刺激征较为明显。患者腹痛主要表现为右上腹部持续性剧痛，可向右肩部放射，肝区叩击痛阳性。 肝破裂后，血液会通过胆管进入十二指肠而出现黑便或者呕血。出血量大时可出现皮肤黏膜苍白、脉搏增快、血压下降等休克表现。患者查体时会有结膜苍白、腹部膨隆、全腹有压痛、叩诊肝浊音界扩大、移动性浊音阳性、腹腔穿刺会抽出不凝血。

右肾错构瘤与左肾错构瘤的治疗并无差别。肾错构瘤是良性肿瘤，其治疗与恶性肿瘤不同，由于手术具有一定创伤和风险，一般2-3cm以下的肾错构瘤定期随访观察即可，无需治疗。但为避免错构瘤继续发展以及出现发生自发性破裂出血甚至导致休克死亡的风险，对于2-3cm以上的错构瘤，若患者年龄不大且手术风险可控，建议进行手术治疗，一般局部手术治疗以后不会复发，定期进行影像学检查即可。

AOSC是急性梗阻性化脓性胆管炎的简称，此病是急性发作；主要病因是胆道梗阻、梗阻之后又继发感染。胆道梗阻因为结石，也可能是肿瘤导致胆道完全梗阻，胆汁流不下去，胆道里的压力增高。 胆道压力高时，如果再继发感染，引起急性胆管炎时，病人的病情就会严重，因为这时胆道里，都是脓性胆汁，如果不进行有效引流和治疗，这些脓性胆汁会经过胆道反流入血，造成病人败血症，或者重症感染性休克。所以AOSC是急性化脓性梗阻性胆管炎，在肝胆外科是需要紧急处理的重症疾病。

胆管炎的典型症状表现包括中上腹的不适、胀痛或胆绞痛，主要是在进食油腻性食物后可以出现严重的上腹疼痛，还有发热和黄疸。腹部症状不明显的时候可以有上腹的轻压痛。胆囊部肿大，患者的神志比较淡漠、嗜睡、神志不清、烦躁不安、谵妄甚至昏迷。如果发生急性梗阻性化脓性胆管炎，则会出现腹痛、寒战高热和黄疸等三联征，这种情况的胆管还会引起一系列的并发症，引起严重的感染性休克危及生命。因此，要对急性梗阻性化脓性胆管炎进行严密的观察和重视，必要的时候进行手术的干预。

一般极小的胆囊结石才有可能从胆管排入到肠道内，普通胆囊结石无法通过胆管排出，也不建议进行排石治疗。胆囊结石不同于泌尿系结石，泌尿系结石可以通过排石治疗排入膀胱，从尿道排出。 胆管在十二指肠处有个乳头开口，但开口非常小，通常只有几毫米。如果较小结石或者泥沙样结石通过胆囊管排入胆总管，容易嵌顿在开口处，引起更加严重的后果，如胆管梗阻，引起黄疸，严重的会并发胆道感染，甚至感染性休克、急性胰腺炎，危及患者生命，所以不建议胆囊结石采取排石治疗。

胆管结石通常建议手术治疗，胆管结石包括肝总管结石与胆总管结石，在其发生嵌顿时可以会引起化脓性胆管炎，出现腹痛、发烧、黄疸、感染性休克，甚至危及生命。另外，胆管结石可以嵌顿到十二指肠乳头引起急性胰腺炎。 胆管结石以前是通过外科手术来治疗，比如做T管引流，此时病人需要带2个月T管，创伤比较大。目前随着内镜技术不断进步，胆管结石首选ERCP治疗，也就是内镜逆行胰胆管造影，具有创伤小、恢复快的特点。对于一些急危重症患者，进行内镜下胆道引流可马上缓解症状，同时还可以进行乳头括约肌切开，用网篮或取石球囊取石。总之，对于胆管结石患者，建议通过ERCP手术进行治疗。

外伤性胆管损伤多由车祸或高处坠落导致，单纯的胆管外伤较为罕见，常伴有肝脏、脾脏以及肠道等器官的损伤。外伤性胆管损伤患者常表现为右上腹持续性疼痛。胆管损伤常导致胆汁排泄不畅，患者多在3-4天后会出现黄疸症状，且进行性加重；部分患者还可能出现恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。早期患者可能表现为低热，若合并有其它脏器的损伤，还可能表现为低血容量性休克。

先天性胆总管囊肿手术用于以下情况： 1、囊肿型扩张比较明显的患者，缩短型的一经诊断后即完善术前准备，尽早手术治疗； 2、急性发作经禁食、解痉、抗感染等保守治疗处理环节后，3个月进行根治手术，采取以上保守治疗一周无法缓解，仍可以进行急诊手术治疗，术中根据炎症情况选择根治术或者外引流术，一般内引流术的手术方式用的比较少，并发症比较多； 3、合并有胆道穿孔应该积极补液抗休克，纠正水电质紊乱后行急诊剖腹探查术。如果能找到穿孔部位，可以自穿孔部位置管行胆总管外流。如果无法发现具体穿孔部位，可以仅放置腹腔引流管，3个月以后待腹腔条件好转后再行根治。如果穿孔时间比较短且患者炎症比较轻，穿孔好转可以行一期根治术。确诊后囊肿增大比较快，而且胆红素增高比较明显。大便是白色的，应尽早手术治疗。手术方式大部分是微创治疗、做腔镜手术，术后恢复时间短，预后比较好。

腹部外伤的症状表现如下： 1、腹痛：受伤脏器不同，疼痛程度也不一样。内脏实质性损伤表现为钝痛，空腔脏器表现为刀割样的剧烈疼痛； 2、休克：脾脏或肝脏等内脏损伤后，腹部大血管破裂，表现有面色苍白、脉搏迅速、四肢厥冷、血压下降、心率加快等症状，甚至发生失血性休克；同时后期空脏脏器破裂，消化液漏到腹腔，表现有剧烈的全腹压痛，反跳痛、肌紧张，甚至出现高热、心率加快、血压下降等，继而发生感染性休克。

腹部外伤以后会发生大量出血，人体正常血液会丢失，造成血容量不足，导致血压下降。血压下降以后，使各个脏器的供血不足，进而出现不同程度的损伤，引起出血性休克。临床对出血性休克患者进行抢救和救治时，首先需辨明出血部位，需尽快止住活动性出血。 止血是制止休克发生、发展最为重要的措施，压迫止血是最可行有效措施，止血带也十分有效，并且及时稳定住下降血压，使血压维持到一定范围之内，确保气道通畅。因为气道通畅是给氧的基本条件，对于严重休克和循环衰竭的患者，一定要进行气管插管，给予机械通气，还应尽快建立静脉输液通道，给予快速大量补液，补一定量胶体液或者晶体液；对于严重休克的患者，最好时输血纠正休克。