休克

肝癌常见的介入治疗，包括肝癌动脉药物灌注加栓塞术、肝癌消融术，肝癌堵塞或压迫胆管形成黄疸时行PTCD术，需要评估患者一般情况、肝功能分级，可能涉及到化疗药物、肿瘤破坏、胆管置管引流、肝功能破坏、感染等，术后严重者可能出现肝功能衰竭、凝血功能紊乱、感染性休克等严重并发症，因此一般要求住院。对于半年内存在心脑血管疾病的患者，一般会建议控制疾病，进行严格的风险评估，再与患者家属沟通，共同协商治疗方案。 肝功能分级主要根据Child-Pugh分级标准，根据五个指标，即一般情况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度以及凝血酶原时间，分别评为A、B、C三级。手术要求患者至少达到A级，或B级经过相应内科治疗后达到A级，此时才会选择介入治疗。

肝破裂、脾破裂的临床表现具有相似性，均可表现为腹痛，合并有大量失血引起的血压下降、心率增快等失血性休克的表现。肝破裂、脾破裂均属于外伤中较常见的实质性器官破裂，脾破裂的发生率位于腹部外伤中第一位，其次为肝破裂。器官内部血管大量出血，产生血性积液，腹腔内大量不凝血刺激腹膜可引起严重腹痛。早期可能仅表现为心率增快、血压下降，逐渐发展为四肢湿冷、神志淡漠；腹部查体出现板状腹，即全腹压痛，腹腔穿刺可以抽出不凝血液。两者区别为肝脏含有胆道系统，而胆汁渗漏有可能进一步加重腹痛。同时可能合并感染，会出现发热，导致严重的腹膜炎、肝功能衰竭等。从严重程度而言，二者虽均可危及生命，但肝破裂对于生命的威胁更大。

肝破裂的临床特征主要是由于肝破裂出血而引起的腹膜刺激征，以及由于大量失血引起的失血性休克的表现，肝破裂主要见于肝脏外伤，无论是钝性外伤还是锐器穿透伤，都可以引起肝脏的破裂出血。而根据肝脏破裂的严重程度和肝脏相关大血管的损伤，可以将肝破裂分为不同的分级，具体如下：1、较轻的肝脏外伤：只引起肝被膜下的血肿，不会出现明显的肝实质毁损和活动性大出血，患者仅表现为受撞击部位的疼痛，没有明显的腹膜刺激症状和失血性休克的表现；2、肝脏实质破裂合并活动性出血：患者会出现明显的上腹痛，有可能会合并有全腹痛症状，腹部压痛症状明显，合并有血压下降、心率增快、面色苍白、四肢湿冷等失血性休克的症状，还可以合并有少尿、神志障碍等，如果做腹腔穿刺可以抽出不凝血。而如果合并有大血管的损伤，通常患者会迅速进入到休克甚至死亡。

肝破裂属于比较严重的病情，肝脏实质内有丰富的血管，同时还有胆道系统，一旦肝脏破裂，肝脏内的血管会引起严重的出血。而胆汁的渗漏也会导致严重的腹痛、腹腔感染等导致肝破裂的原因出现，包括外伤以及肝脏肿瘤自发破裂。根据肝脏破裂的严重程度可以分为轻度的肝被膜下破裂出血、肝实质破裂、肝脏大血管撕裂，甚至是肝脏的撕脱。肝脏损伤越严重，出血就越严重，更容易出现失血性休克，甚至导致患者的死亡。肝实质的破坏除了出血外，还会出现肝功能受损，严重的肝破裂会继发肝功能衰竭。肝脏破裂出血、胆汁渗漏后可能会继发腹腔感染，严重的腹腔感染，患者可以表现为发热，而胆汁破裂之后形成的胆汁瘘、胆汁瘤同样也会引起严重的感染，也会引起肝功能衰竭。

肝破裂患者如果是挫裂伤或锐性伤，应及时对肝破裂边缘进行清创，手术中仔细探查，避免术后胆瘘及再出血。如果患者入院后神志清楚、查体配合、血压平稳、心率低于100次/分、没有腹膜炎的体征，检查提示轻度肝损伤可暂时行保守治疗。但治疗过程中医生要密切注意患者血压、心率变化、动态监测血常规变化，必要时需要手术治疗。 肝破裂多继发于外伤后，尤其是腹部闭合性损伤，患者会出现明显腹部疼痛、恶心、呕吐。有内出血时表现还会出现全身湿冷、血压下降、失血性休克。患者查体时有结膜苍白、腹部膨隆、全腹部压痛、叩诊移动性浊音阳性、腹腔穿刺会抽出不凝血。此时，患者应积极抗休克治疗，同时进行相关术前准备，如交叉配血、急诊剖腹探查明确肝破裂部位，及时进行肝修补手术。

肝破裂是因为暴力、冲击、高空坠落、利器贯通伤造成肝脏挫裂伤，可分为包膜下血肿和肝脏挫裂伤。因为肝脏血运极其丰富，挫裂伤后，患者可表现为失血性休克，出现脸色苍白、大汗淋漓，出血后还会引起腹膜炎，血性腹膜炎比较轻。 但是肝脏损伤会合并胆管损伤，因为胆汁漏到腹腔引起胆汁性腹膜炎，腹痛比较剧烈。肝破裂出血后肝周有大量积血，漏出胆汁后，患者可表现为右上腹痛，刺激膈肌后疼痛向右肩放射，出现右肩痛，血和胆汁通过右结肠旁沟到腹腔引起满腹疼痛。

肝移植手术之后，患者住ICU的时间短期为1天，长期为1-2周，甚至数月之久。肝移植是外科较为复杂的手术，部分肝移植患者，在术前已经处于比较危重的状态，包括急性肝功能衰竭、肝肾综合征、呼吸衰竭、合并感染，部分患者在手术之前就需要进入ICU进行支持治疗，包括血液透析、上呼吸机、控制感染等，肝病患者多数营养不良，因此术后需要在ICU接受观察。肝移植手术时间相对较长，术中要经历无肝期、心肝植入期，手术中可能会出现出血过多、低血压、休克、肾功能灌注不全等，导致移植后肾功能衰竭风险，在ICU观察的时间取决于手术过程是否顺利、手术之前患者病情、手术后是否存在并发症。如果手术顺利，在手术之后患者可以很快脱离呼吸机，如果各脏器功能稳定，血压、心率在正常范围，无明显器官功能衰竭，手术后只需要住1-2天ICU即可。如果患者出现持续脏器功能不全，包括肾功能不全、呼吸功能不全、做血液透析、持续带呼吸机、感染无法控制，则在ICU观察的时间就会延长。

肚子腹水常见原因为肝硬化、结核性腹膜炎及肿瘤腹腔内转移。腹水患者除原发病的症状以外，亦可表现为腹胀、轻度腹痛、乏力、恶心、呕吐、食欲不振。少量腹水症状常不明显，大量腹水可引起呼吸困难、少尿，还可能引起营养不良、贫血、低蛋白血症。大量腹水患者可有脐疝、腰围增大、体重增加、下肢浮肿、行动不便。长期大量腹水可导致病人电解质紊乱。若腹水是腹膜炎引起，则会出现腹部压痛，严重者会出现休克；若为结核性腹膜炎引起，腹水常伴低热、盗汗；若患者合并肠结核，可出现肠梗阻、肠穿孔。 部分患者因诊断不明确做剖腹探查后，缝合的腹部切口长期不愈合，可导致长期流脓、渗液。所以在不能明确患者是否为结核性腹膜炎导致的腹水时，不要轻易进行剖腹探查，否则后果不堪设想。

肝硬化腹水患者可以发生自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸水等并发症。具体如下： 1、自发性腹膜炎：肝硬化患者肠道细菌在机体抵抗力低下情况下繁殖，并引起腹膜感染和炎症，表现为短期内腹水迅速增加、发热、腹痛、腹胀，严重者可以出现感染性休克，血压下降而危及生命； 2、肝肾综合征：失代偿期肝硬化或者重症肝炎患者出现大量腹腔积液时，由于有效循环血容量不足及内毒素血症、前列腺素减少等因素，可以发生肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭，其特征是自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但是肾脏没有重要的病理改变。肝肾综合征是重症肝病的严重并发症，发生率占失代偿期肝硬化的50%-70%，一旦发生治疗困难，存活率较低； 3、肝性胸水：肝硬化腹水患者经常会伴有胸水，性质和腹水相同，称为肝性胸水。右侧胸水多见，也有双侧的患者，仅左侧胸水者较少见。

胆管癌晚期患者的症状如下： 1、深度黄疸：患者同时伴有大便发白的症状； 2、重症胆管炎症状：胆管堵塞、合并胆道感染的患者，可能出现畏寒、发热，甚至休克的症状； 3、其他症状：伴有肝硬化、门静脉压力增高的患者，可能出现消化道出血、全身乏力、食欲下降、下肢水肿、肝脏肿大、胆囊肿大、腹痛等症状； 4、肝功能损伤症状：如低蛋白血症、双下肢水肿等。