任艺虹

继发性高血压鉴别时需进行检查。继发性高血压有特点，血压高的比较明显，如果单纯只是舒张压增高或继发性血压到140/90mmHg的可能性相对比较小。比较常见的肾上腺问题，可能医生会让患者做肾上腺CT，因为去做超声时可能看不到，或没扫到就认为肾上腺没有问题，但有时单做CT可能也看不到，因为肾上腺长得很小，或根本没有长在肾上腺上，可能长在其它地方。可以用肾上腺分泌激素水平来进行相应测定，抽室间血来看激素水平，确定是否是内分泌相关的血压增高。 有一种继发性高血压比较常见的是肾动脉狭窄，有大动脉炎的年轻人或有纤维肌性发育不良的年轻人，或有动脉粥样硬化的老年人可能会出现肾动脉本身狭窄。肾动脉本身狭窄的检测比较容易，基本用超声能看得到，除非这个人很胖，用超声难以看到时，可以做同位素肾图。同位素肾图能够看到相应的肾脏灌注情况，每一个单位肾功能的状况以及单肾血流状况。还可以做CT，不像肾上腺很容易取样，做肾动脉CT三维重建与造影一样清晰，能够看得到肾血管情况。 继发性高血压与基因本身状况有关系，也有特殊药物进行处理，但得进行相应检测来判定是什么高血压，特别是有高血压合并有低血钾时，很多是由肾上腺本身问题所带来的高血压，也有一部分是基因相关因素所带来的高血压。

一般能够查到明确原因的继发性高血压，去除原因之后基本可不用药，特别是早期继发性高血压，如果发现比较晚可能不行。继发性血压增高很难去除原因，能够去除原因的如嗜铬细胞瘤，切除后可能没有大问题，如醛固酮增多腺瘤手术处理以后也能解决问题。肾动脉发育问题或大动脉炎所造成单纯肾动脉情况时，较早发现进行相应处理以后，可能很长时间也不需要进行药物治疗。 但对于年纪比较大的人或原发性血压高，年龄大以后出现肾动脉狭窄，血压更高，把肾动脉狭窄解除以后可能也要常年吃降压药，因为之前就有血压高，常年血压高已经出现动脉重构之后，血管阻力已经无法下降，这种状况并不是解除狭窄就能够解决。血压高与肾有关系，肾动脉功能很差，出现血压问题非常严重，而且很难控制。肾动脉功能问题完全正常的可能性比较小，并不是所有的继发性高血压处理完以后都能够解决，以后不吃降压药，这个疾病本身如果能够根治，能够早期发现时，可能以后真的不需要常年吃降压药。但如果发现特别晚，血管阻力已经很高，出现动脉硬化很严重时，去除以上因素也要常年吃降压药。 继发原因可能根本难以去除，也需要长期吃降压药。继发性高血压中肾动脉和肾上腺是很重要的因素，其实还有肾脏疾病、肾功能不全，血压高很顽固，之前不是血压高的人，最后因为肾功能不全也会导致血压高的状态。特别是肾小球滤过率已经＜30ml/分，选择余地比较小，只能选择钙拮抗剂、α受体阻断剂以及利尿剂，没法选择RAS系统抑制剂。可以选择β-受体阻滞剂，主要是依赖钙拮抗剂、降压药和利尿剂来控制血压。如果尿出不来，控制起来就更难，需要钙拮抗剂的量会很大。

突然心跳快有很多原因，最常见的是平时没有事，莫名其妙心跳快起来，过一段时间或深呼吸以后突然就好，多半是阵发性室上速，部分人合并有心电图预激情况，部分人没有，但都是阵发性室上速发作的特征，平时若抓不到可以到医院行电生理检测。电生理检测时可以诱发，阵发性室上速需要行消融处理，处理以后就不会再发作。 有些人有早搏，突然觉得心跳快，越跳越紧张，越紧张越快，会慢慢缓解，但并非突然好转。因为越跳越快导致难受，可能休息一会后逐渐缓解，或转移注意力之后逐渐缓解。所以早搏不是突发突止，是自身感觉突发但没有突止。这种情况基本为窦速过程，或有早搏过程存在，所以不是阵发性室上速的问题。 如果出现这种状况，可以背24小时动态心电图，看一下这种状况发作时的心率情况。因为很多情况下心慌都是突然出现，因为心慌是早搏带来的症状，之前没有预兆，可能越来越快是因为紧张，不是真的快，但只要不是突然停止的状况，基本是窦速为多的心律失常状况。

冠状动脉介入术不完全是心脏支架，包括很多方面，比如做冠状动脉造影，也是通过介入的方式做冠状血管的检查；比如做冠状血管内腔的影像，包括血管内超声、CT检查等；对于很重要的病变所进行的旋磨处理，或是做腔内冷激光的处理，也是冠脉治疗的方式；药物球囊的处理，也不一定要有再放支架的过程。所以支架处理是冠状脉介入治疗的一部分，介入术包括检查和治疗两个方面。治疗有不同的方式，支架是其中一个方式，检查的方式，包括冠状动脉造影、腔内的影像技术。治疗方式，比如原来放过支架，有支架内再狭窄过程，可能有一些方式，比如可以做药物球囊，或者是冷激光的方式来处理等，也是它的一些方式，并不是仅仅是支架的问题。如果是小血管的问题，或者不是特别粗大的血管上的问题的时候，现在做药物球囊的单独性处理，不用放支架，也有这种可能，主要是扩张是很完全的，回弹不是非常明显就可以。

冠状动脉介入手术是内科做的微创手术，是经过外周的血管，下管子到心脏，然后在心脏部位进行相应的操作，是个远程操作，操作实际上是在心脏里面的血管上，但是手法器械都是在外面，它是介入性的一个方式来做的。而搭桥手术是心外科做的，是开胸手术，它现在可以做微小创口，是外科医生来做的手术。主要是看疾病状态，基本上就目前的技术水平，以前做主干的很多人都去做外科手术，就做搭桥，那么现在做主干的病人也在做内科的治疗，而且远期的疗效也很好。如果危险评分不是特别高，做内科手术一般来讲，对生存期不会带来不好的影响，而且创伤面非常小，病人也容易接受，所以做内科介入性治疗就会更好，但是如果是非常严重的病变，危险评分非常高，那么这样使用外科手术的方式，安全系数可能就会更大，这样更容易下台，虽然有一个大的创面，但是对远期预后可能会更好。无论选择内科治疗还是外科治疗，如果在这之后出现了一些问题，基本上还是可以互补的。比如外科治疗完，但是桥血管又出问题，或者是桥血管出问题以后，自身血管还能进行相应的处理，或者桥血管本身还能进行相应的处理，其实都可以做内科治疗再进行处理的。如果以前放的是支架，随着年头的增长病越来越多，血管条件越来越差，最后去搭桥也是可以的，只要不损害远端的血管。因为搭桥一般搭的位置偏远端，而做介入性治疗一般是偏近端的，比较大的血管。对于比较年轻的人，因为桥血管本身的寿命问题，所以倾向于做介入性治疗更好。

冠状动脉介入手术是一个很成熟的手术，不光是大医院在做，在很多县级医院都是可以做的，这样所谓常见不常见，主要取决于病人和疾病的状况。目前来讲冠心病在我们国家是非常高发的，而且还在处于不断攀升的发生率，所以介入性的病人现在的手术量也是在不断增加的，目前来讲手术量并不少，但并不是意味着手术越多越好，也会带来一个问题，说明我们现在预防的方式还不是很到位。大家关注的这种状况，包括病人本身对自己疾病状态的了解，可能也不是很到位。因为在很多状态下，早期发现进行相应的药物控制的时候，可能并不需要达到非要进行冠状动脉介入性治疗这种程度。冠状动脉介入手术在各个大医院，或者是中等性的医院，都是非常普遍的一种治疗方式，已经有很多年的经验，所以也是相对比较安全的治疗方式。

冠状动脉介入毕竟是一个手术，所以它会有一些并发症的存在。支架置入进去，没有大的感觉，因为它非常薄、非常小，所以对日常生活也不会造成什么影响，但是手术本身可能会有一些并发症，会有一些风险。比如把支架直接置入进去，要进行血管穿刺，那么就意味着可能会有出血的问题。进行导管输入时，会有导管的问题，比如导管打折、钢丝断裂的问题，这些问题发生率都非常低。还有支架置入的过程中病变非常硬，成角非常大，在置入的过程当中可能有一些问题，比如支架有托载，需要进行更复杂的一些操作，比如进行旋磨；或者扩张时血管撕裂，甚至有填塞，心包填塞；或者是在做的过程中，血管急性闭塞等，那么这些都是在做的过程中出现的并发症。但是很多问题是能够在台上就解决的，对最终的结果不会有太大影响。

胸外按压正常部位在胸骨柄下1/3，两侧乳头连线和过胸骨柄正中线交界处。按压时两个胳膊应该是直的，用身体力量去压，而不是用上臂力量。深度达4-5cm，频率达100次/min。按压30次之后，应进行一次人工呼吸。如果是两个人按压，由一个人按，一个人进行人工呼吸。 按压过程中，每5个周期应看一下病人呼吸情况、意识状态，如果没有就要坚持按压，同时喊周边人帮忙叫急救车、急救人员。但按压不要停，因为此时停止按压，4-6min之后可能整体循环无法维持，不能保证有相应基本灌注时，脏器功能损害会非常大。

讲解医师：任艺虹  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院心血管内科
阿司匹林可以长期服用，主要是疾病是不是应该长期服用。 比如这个病人有冠心病，有冠心病吃阿司匹林，如果没有引起相应的副反应，胃肠系统也没有一些相应的不适，那么吃阿司匹林就应该是长期服用，长期吃药甚至终身吃药，因为是抗血小板治疗和他汀的治疗，都应该是终身使用。 如果是在服用阿司匹林的过程当中出现一些消化道的症状，比如有明确的消化道损伤，有胃疼、反酸，有明显的消化道溃疡等等，甚至可能是消化道出血。 这种问题存在的时候，如果不是因为出血的状态，而仅仅是因为胃疼，甚至有一些浅的溃疡出现，吃阿司匹林加用PPI类的药物和胃黏膜保护剂，仍然是可以使用的。 但是，如果溃疡比较深、比较大或者比较多，或者是说它的胃黏膜损害比较明确，很严重，甚至出现了明显的消化道出血的症状，阿司匹林就不能够使用。 如果消化道出血的问题解决之后，需要重新抗血小板治疗的时候，可能需要换用氯吡格雷。

讲解医师：任艺虹  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院心血管内科
心脏不好的症状主要取决于是什么样的心脏不好，比如主要是心律失常、房扑、房颤，或者是频发的早搏，无论是房早还是室早，主要感觉就是心慌、心悸，好像心里老是不到底，不稳定的感觉。如果是因为心衰心脏不好，主要的表现就是胸闷、憋气、气短，平卧位的时候会加重，活动的时候会加重，坐起来就相对减轻一点。\n如果是因为冠心病的问题心脏不好，主要的表现就是活动后有明显的胸闷、憋气，甚至有压榨感，而且特别容易晨起发作、饱餐发作、激动的时候发作，甚至是饮酒之后发作，甚至严重的时候，压榨性的感觉非常明显，还伴有出汗。大部分状态下不是很重的时候，休息一会能够缓解，稍微重一点含化硝酸甘油也能够缓解，这种状况主要是冠心病的。如果含药都不能缓解，可能是冠心病里更重的一种状况，比如心肌梗死。所以出现这种状况的时候，就赶紧去医院，有这样的症状可能就是冠心病的病人。\n还有一些心脏不好，可能症状不是特明显，比如高血压性心肌肥厚，一般状态下什么症状都没有，因为在这种状态下，收缩功能也是相对正常，主要是舒张功能不好。但是如果在容量负荷增加过快的时候、少尿的时候或者是上呼吸道感染的时候，就很容易出现心衰的症状，在那种状态下，就会有胸闷、憋气的感觉，所以不同的心脏疾病会有不同的症状。