产后出血

胎儿娩出后24小时内，产妇的出血量＞500ml，称之为产后出血。80%的产后出血发生于产后2小时内，晚期产后出血指分娩24小时后的出血。于产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周。产后出血为分娩期的严重并发症，为导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直为导致孕产妇死亡的首位原因，产后出血的原因如下： 1、宫缩乏力：为产后出血最常见的原因，占70%。胎儿娩出后，如果出现宫缩乏力，就会导致产后出血，出血如果未及时控制，就可能引起产后大出血； 2、胎盘因素：约占产后出血原因的20%，根据胎盘剥离的情况，胎盘滞留、胎盘粘连、部分胎盘或胎膜残留、胎盘植入均可影响宫缩，造成产后出血； 3、软产道裂伤：包括会阴、阴道，以及宫颈与子宫下段裂伤，出现缝合遗漏时，可导致止血不彻底； 4、凝血功能障碍：胎盘早剥、羊水栓塞、死胎，以及妊娠期急性脂肪肝均可引起凝血功能障碍。少数原发性血液疾病，如血小板减少症、白血病、再障和重症肝炎亦可引起凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。

凝血酶灌注治疗主要针对产后出血原因中凝血功能障碍，如出现凝血功能障碍时需补充，但对于其它原因引起产后出血是无效的。像软组织裂伤需缝合；宫缩乏力需加强宫缩；胎盘、胎膜残留，需及时清理内部组织，这都可以有效处理产后出血。凝血酶原治疗主要包括几个方面：第一个是常见的凝血酶原复合物；第二个是纤维蛋白原；如以上两种药物都没有，可以给病人输注冷沉淀、新鲜的血浆，甚至血小板。

剖腹产也会发生产后出血，剖腹产大出血指剖腹产产后24小时内出血量≥1000ml。常见原因如子宫收缩乏力、胎盘粘连、胎盘植入、凝血功能障碍及手术损伤。 需要剖宫产的孕妇，通常属于病理妊娠，如妊娠期高血压疾病、胆汁淤积症等高危因素，出血时容易导致凝血功能障碍，所以剖宫产更容易发生产后出血。如果剖宫产术中、术后出血多而没有及时补充，可导致大量凝血因子消耗，进一步加重出血。

产后出血指产后24小时内，阴道分娩出血，出血量≥500ml，剖宫产产后出血，出血量≥1000ml。产后出血的原因，主要有以下几个方面： 1、产后宫缩乏力性产后出血，占产后出血的70%-90%； 2、比较常见的原因是胎盘因素，如胎盘粘连、胎盘植入，占产后出血的20%； 3、软产道损伤撕裂，也比较常见，约占10%； 4、凝血功能障碍比例占1%，分原发性凝血功能障碍和继发性凝血功能障碍。

产后出血是病理性概念，即胎儿娩出以后出现大量阴道流血。阴道分娩者产后出血24小时内出血量≥500ml，剖宫产手术者产后24小时内出血量≥1000ml即定义产后出血。 产后出血好转的标志阴道流血量减少或停止出血。还有体征以及化验指标，即血压纠正，血容量纠正，有尿液排出。一旦发生产后出血，必须进行紧急处理抢救，根据抢救流程分级进行管理，根据病因进行处理、治疗。一旦发生产后出血，需积极处理、治疗，直到产后出血停止为止。处理产后出血好转治愈的指标有2个100，即收缩压≥100mmHg，脉搏≤100次；2个30指尿量每小时＞30ml，脉压差＞30mmHg，表示产后出血治疗有效。

产后出血处理措施如下： 1、在寻找出血原因的同时进行一般处理。包括向有经验的助产士、上级产科医生、麻醉医生求助，通知血库和检验科做好准备，建立双静脉通道。积极补充血容量，进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧。监测出血量以及生命体征，留置尿管、记录尿量、交叉配血。进行基础实验室检查并动态监测，这时候需要团队合作； 2、针对产后出血具体病因进行相应处理，病因治疗是根本治疗。检查宫缩情况，胎盘、产道以及凝血功能，针对出血原因积极处理。其中包括子宫收缩乏力处理、肠道损伤处理以及胎盘因素处理； 3、如果出现休克症状需要抗休克治疗，纠正酸中毒，防止各器官功能异常，加强预防性抗感染治疗； 4、尽可能早输血，补充凝血因子，防止DIC发生。 产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因，绝大多数产后出血导致的孕产妇死亡是可避免或者创造条件可避免，关键在于早期诊断和正确处理。产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量＞500ml，剖宫产分娩者出血量＞1000ml。严重的产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml。难治性产后出血是指经宫缩剂持续性子宫按摩或者按压等保守措施无法止血，需要外科手术介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

产后出血是我国孕产妇死亡的最主要原因，近几年内一直盘踞在首位。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，处理原则主要为针对病因迅速止血，以补充血容量，纠正休克。产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量达500ml，或者剖宫产患者一次性出血超过1000ml，是分娩的严重并发症之一。严重的产后出血是指胎儿娩出后24小时内，产妇出血量达到或者超过1000ml。难治性产后出血是指经过子宫收缩剂、按摩子宫等保守性措施，仍然不能把血止住，需要一些外科的手术，包括介入治疗，甚至通过子宫切除来控制出血。难治性产后出血的发病率在5%-10%，但是由于临床工作中估计产后出血量往往比实际要低，因此产后出血的实际发病率要更高一些。

导致产后出血的原因临床工作者都知道是四大原因，包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。这些原因有些是相互共存、相互影响的，比如子宫收缩乏力可以导致子宫胎盘胎儿面的娩出血管收缩不良，继续开放，导致出血量增多，任何影响子宫的收缩和缩腹功能的因素均可导致子宫收缩乏力，导致产后出血。胎盘因素包括以下几点： 1、胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后15分钟仍然不娩出，影响子宫收缩，导致产后出血，这是胎盘因素和宫缩乏力相互作用； 2、胎盘嵌顿：胎盘嵌顿在宫口，影响血量排出，导致子宫收缩不佳； 3、胎盘剥离面不全：有胎盘残留，会出现胎盘剥离面下的血管不收缩，不形成血栓，血管持续开放，导致产后出血量增多； 4、胎盘植入：在临床工作中越来越多，由于现在孕妇年龄增大、剖宫产次数增多以及人流次数增多，对子宫内膜损伤过于厉害，会增加胎盘粘连植入，胎盘不剥离导致胎盘下的血管持续开放，引起胎盘出血； 5、其他胎盘因素：如穿透性的胎盘可以导致膀胱、直肠损伤，引起出血； 6、胎盘残留：胎盘残留包括胎盘不全、小叶不全，胎盘残留在宫腔内可导致子宫收缩不佳，引起产后出血量增多。 产后出血的第三大原因是软产道裂伤，产妇在分娩过程中可能会出现软产道裂伤，导致产后出血，这时只要把产道缝合即可。需要注意的是，重度软产道裂伤可能导致产道裂伤到子宫下段或者后穹窿，这时出血比较多，缝合相对比较困难。产后出血的第四大原因是凝血功能障碍，有一些孕妇有妊娠的合并症、并发症，包括妊高症导致的HLEEP综合征、妊高症导致的胎盘早剥，都会出现凝血功能的异常，凝血机制发生改变，产后出血量会明显增加。

产后出血的原因一般为子宫收缩乏力，胎盘的因素，软产道的裂伤以及凝血功能的障碍，这些因素可以相互影响，互为因果。产后出血分为早期产后出血和晚期产后出血。早期产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，超过1000ml，则为重度的产后出血。晚期产后出血是指产后24小时到6周发生的出血。早期产后出血比晚期产后出血常见，失血量和死亡率更高。传统治疗方法为结扎子宫或髂内动脉，必要时切除子宫。而血管性介入治疗技术结束了部分产妇因产后出血常规治疗失败，不得不切除子宫的历史，开创了一种治疗产后出血的新局面。为重度产后出血的治疗提供了一个简单方便，止血迅速而彻底，损伤小、可重复的方法，成为保守性治疗产后出血失败后应首选的治疗方法。产后出血的栓塞成功病例很多，已经报道成功率95%-100%。产后出血血管治疗就是通过出血动脉的造影，明确出血的范围和供血动脉，间接的评估出血量，将栓塞剂注入出血动脉内，有针对性的进行动脉栓塞，从而有效地控制出血。

产后出血原因常见以下几点： 1、宫缩乏力：宫缩乏力引起产后出血最为常见。导致宫缩乏力原因较多，包括全身因素，例如孕妇高龄或精神紧张；孕妇妊娠时合并疾病，例如前置胎盘、胎盘早剥或妊娠期高血压疾病；瘢痕子宫、子宫肌瘤剔除等都为引起宫缩乏力的高风险因素； 2、胎盘因素：例如胎盘植入、胎盘残留或胎盘滞留； 3、软产道裂伤：分娩过程当中阴道以及宫颈内伤都可以导致产后出血； 4、凝血功能障碍：凝血功能障碍分为两种，孕妇本身存在血液系统疾病，或产程中凝血功能障碍出现，胎盘早剥、羊水栓塞、死胎都可以导致凝血功能障碍。