乙肝

在门诊就诊的患者中，有部分患者体检中发现转氨酶升高。转氨酶为肝功能检查中的指标，如ALT、AST等，即谷丙转氨酶与谷草转氨酶。患者主诉没有肝炎，但转氨酶升高，通常可有以下几种情况：1、可能患者过去有肝炎但不知情。包括病毒性肝炎或自身免疫性肝病等，体检中发现有转氨酶升高，门诊进一步检查发现有乙肝活动；2、患者有除常见的乙型肝炎外的其他肝病，如大量饮酒后引起酒精性肝硬化，酒精性损伤，比如脂肪肝患者，饮食较油腻、体型较肥胖，也可造成转氨酶升高。自身免疫性肝病患者，自身抗体引起肝脏损伤，也可能造成转氨酶升高。药物性肝损伤患者，使用不明原因的保健品或不明来历的中药，可能造成肝脏损伤。以上均为造成转氨酶升高的原因；3、非肝脏因素引起转氨酶升高，因为谷丙转氨酶不仅在肝脏细胞内，可能还存在于心肌、肾脏细胞等其他脏器中，可以发现有时心梗、心衰患者，转氨酶也有不同程度升高。

乙型肝炎表面抗体测定阳性，即乙肝病毒表面抗体测定阳性，说明体内含有乙肝病毒表面抗体，提示人体已经对乙肝病毒产生免疫力。乙肝病毒表面抗体是一种保护性抗体，大部分人是因为注射乙肝疫苗后产生，出现乙肝病毒表面抗体，保护人体免受乙肝病毒感染。还见于急性感染乙肝病毒后的急性乙肝患者，患急性乙肝后6个月，会出现乙肝病毒表面抗体，以及隐性感染乙肝病毒后，将病毒清除而产生乙肝病毒表面抗体的人群。对于乙肝病毒表面抗体阴性人群，建议注射乙肝疫苗。乙肝疫苗注射方法，是在0、1、6个月时，分别注射重组酵母乙肝疫苗，在注射完第3针乙肝疫苗后，需要化验表面抗体。若表面抗体达到10mIU/ml以上，说明注射成功。尤其对于乙肝高危人群且表面抗体阴性，更需注射乙肝疫苗，包括长期接受输血和血制品，如血友病患者，长期血液透析的慢性肾功能衰竭患者，以及免疫功能低下人群长期应用免疫抑制剂，糖尿病患者、HIV感染者、肿瘤患者，以及长期注射毒品的患者。另外，医务工作者有接触乙肝病毒的风险，也需要注射乙肝疫苗。

乙型肝炎表面抗体阳性，是指血液里能检测到乙肝病毒表面抗体，乙肝表面抗原刺激机体产生的一种物质，能够保护机体，免受乙肝病毒的感染。正常人接种乙肝疫苗后，产生乙肝表面抗体，疫苗成功产生对乙肝病毒的保护性抗体，以后就不容易感染乙肝病毒。若感染过乙肝病毒，乙肝病毒刺激机体产生过乙肝表面抗体，由于机体的抵抗力正常，足以把乙肝病毒完全从身体当中清除出去。乙肝病毒被清除出去，但产生了对乙肝病毒的保护作用。可以保护机体以后不再感染乙肝病毒。因此乙肝表面抗体阳性是一种较好的结果，并不需要治疗。如果有其他的引起肝损伤的因素，需要寻找其他原因进行治疗。

通常预防肝炎的疫苗，通常是指乙型肝炎疫苗，而甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎并没有成熟疫苗。乙型肝炎的预防，注射的是重组乙型肝炎基因疫苗，该疫苗在国内有多个厂家可以生产，同时国际也有比较成熟的疫苗，无论是国产还是尽快疫苗，患者均可以进行选择。正规进行乙肝疫苗接种程序，称为0、1、6方案，0是指今天注射第一针，第二针是在1个月以后，6是指6个月以后，属于比较规范的乙肝疫苗注射方案。在进行程序化的乙肝疫苗接种后，大概60%-70%的人群可以获得乙肝抗体。一旦产生乙肝表面抗体，通常意味着人体对乙型肝炎病毒感染获得一定抵抗力或免疫力，再接触病毒后通常不容易被感染。

乙型肝炎感染者的e抗体，通常是指乙肝五项的第四项，e抗体高通常见于小三阳，而e抗原高通常为大三阳。e抗体高的小三阳患者通常感染乙肝病毒时间比较长，多数小三阳患者的乙肝病毒复制比较弱且病毒载量较低，对于患者的危害通常稍微减小。但部分小三阳患者通常感染乙肝病毒时间较长，在以往可能大三阳的基础转变而来，而感染乙肝病毒时间的长短，与肝脏慢性受损程度呈一定的正相关。小三阳患者由于感染乙肝病毒时间较长，可能出现不同程度的肝纤维化，甚至出现肝硬化。因此患者出现小三阳不可忽视，需要进行规律的复查，如乙肝五项检测、乙肝病毒DNA检测、肝功能检测，甚至肝脏影像学方面的复查或随访，如肝脏超声、CT等，以随时评估病情，进行相应治疗。

乙型肝炎患者如果出现e抗体阴性，此时e抗原可能为阳性，少部分患者e抗原与e抗体均为阴性，e抗体阴性的常见情况如下：1、大三阳：表面抗原阳性、e抗原阳性、核心抗体阳性称大三阳，大三阳患者通常乙肝病毒复制水平较高、病毒载量较大，对于患者远期危害较大。患者需要定期随访查，进行乙肝病毒定量、肝功能、超声等检查，随时评估病情，以采取不同治疗方案；2、一五阳：如果患者e抗原、e抗体均为阴性，称一五阳，乙肝五项检查的第一项即表面抗原阳性，第五项即核心抗体阳性，此时与小三阳意义类似，患者通常感染乙肝病毒时间较久，需要给予足够重视，应定期复查上述检查项目，如乙肝病毒复制水平，即HBV-DNA(乙肝病毒基因)、肝功能常规、肝脏超声，以及其它影像学检查，以随时评估病情变化，给予治疗方面的调整。

乙肝病毒表面抗体弱阳性，说明体内含有少量的乙肝病毒表面抗体。乙肝病毒表面抗体是乙肝的保护性抗体，可以保护人体免受乙肝病毒感染。针对乙肝病毒表面抗体弱阳性情况，需要注射乙肝疫苗。如果之前已经注射过乙肝疫苗，即规范地注射过3针乙肝疫苗，则可以只注射1次乙肝疫苗进行增强免疫，机体会再次产生比较高水平的表面抗体，人体也会再次获得对乙肝病毒的免疫力。如果以前没有注射过乙肝疫苗，则需要进行3针的规范乙肝疫苗注射。3针规范乙肝疫苗的注射，可在0、1、6个月分别注射3针重组酵母乙肝疫苗，成年人需注射20μg，儿童则注射10μg。注射疫苗后，大部分人群会产生乙肝病毒表面抗体，通常注射疫苗1-2个月后，需化验表面抗体的水平。如果达到10mIU/mL，则说明能对身体起到保护作用，也说明免疫获得成功。

乙肝病毒DNA<100IU/mL，说明在应用最低检测下限，在100IU/mL的试剂中，无法检测到血液中的乙肝病毒。此种情况可见于没有经过抗病毒治疗的患者，是小三阳情况。另外也见于经过抗病毒治疗，乙肝病毒DNA降到100IU/mL以下的患者。建议此类患者去做高灵敏的乙肝病毒DNA检测，乙肝病毒DNA最低值，可以检测到15IU/mL或20IU/mL以下。如果病毒仍然<15IU/mL或20IU/mL，说明抗病毒治疗效果较好，即病毒DNA的限制较低。如果使用高灵敏办法检测乙肝病毒DNA，检测结果在15-100IU/mL，说明乙肝病毒DNA处于低水平复制状态，需要进一步调整抗病毒药物。对于没有进行抗病毒治疗的小三阳患者，乙肝病毒DNA值<100IU/mL，说明病毒复制不活跃。如果肝功能属于正常范围，患者也没有肝硬化和肝癌的家族史，且行肝脏彩超以及肝脏瞬时弹性成像检查时显示肝纤维化不明显，此类患者称为健康表面抗原携带者，暂时不需要予以抗病毒治疗，但是必须定期复查。因为乙肝病毒的复制随时会发生变化，乙肝病毒表面抗原的健康携带者，可能经过几个月或者几年后，会出现乙肝病毒DNA的活跃复制。此种情况下需要重新评估，是否急需予以抗病毒治疗。

测定乙肝病毒DNA时，应用不同的试剂进行测量，正常值也不同。若应用高灵敏的试剂测乙肝病毒DNA，正常值通常是15IU/mL或20IU/mL，部分试剂测量的正常值是100IU/mL或500IU/mL。建议应用高灵敏的乙肝病毒DNA试剂进行检测，尤其是需要予以乙肝抗病毒治疗的患者。因为乙肝病毒的抗病毒治疗，要求DNA降得越低越好。部分抗病毒治疗的患者，虽DNA降到低水平，但是应用高灵敏的试剂检测时，仍然能检测到。一般称此类患者为低水平复制人群，其DNA测量值在20-2000IU/mL水平。这种低水平复制的人群，仍然有发生肝硬化和肝癌的几率，且与DNA<20IU/mL的人群比较，此类人群发生肝硬化和肝癌的风险要高出5-10倍。乙肝抗病毒治疗的患者，尽量应用高灵敏方法进行测定，也尽量使用正常值是20IU/mL以下的方法测定。

乙型肝炎病毒的定量检测，通常指HBV-DNA，即乙肝病毒的核酸定量，不同的医院、化验室设定值不一样。高灵敏度的检测值一般以20IU/ml为标准，在20IU/ml以下表示阴性，普通的检测方法一般以100IU/ml，甚至有的地方比较粗糙，以500IU/ml为界限值。目前的专科医院通常以以20IU/ml为标准。HBV-DNA>20IU/ml，说明乙肝病毒在复制，HBV-DNA<20IU/ml说明乙肝病毒控制良好。通常HBV-DNA的正常指标，作为乙型肝炎治疗的过程中，评价抗乙型肝炎病毒治疗效果好坏的重要的参考指标。HBV-DNA数值越高，说明乙肝病毒复制越活跃，可能患者目前服用的药物没有效果。除关注乙型肝炎的病毒定量以外，还需要关注患者的肝功能的水平、肝功能的状态，包括转氨酶、胆红素，以及白蛋白指标。另外还要定期给患者进行超声检查、CT检查，以明确患者是否出现肝硬化，乃至是否形成肝癌。所以乙型肝炎患者的追踪、随访，需要全方位的检查化验，除病毒外还要观察其他的指标，作为综合性的评估。