乙肝

肝上有结节并不表示就是肝癌，肝脏结节为一种描述性诊断，是指影像科医生，比如B超、CT或者磁共振医生，在肝脏发现了团块，团块的密度跟正常的肝脏密度不一样。结节既有良性的可能性，也有恶性的可能性。良性疾病，如肝血管瘤、肝脏腺瘤以及局灶性的结节性增生。肝上有结节要进一步检查，可以做增强CT、增强磁共振、磁共振普遍性检查，血液检查FP、异常的凝血酶原等。再结合患者的相关病史，是否存在乙肝、肝硬化等相关病史综合判断。如果影像学检查无法明确，那么需要做肝脏的穿刺活检，从结节里取出一点肝脏组织，到体外进行相关的免疫学检测，明确是良性的还是肝癌。

肝癌的诊断主要如下： 1、病史：医生需询问患者是否存在肝癌的诱发因素，如乙肝、丙肝等肝炎病史、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝炎以及肝癌家族史； 2、临床表现：观察患者是否存在特异性的肝区疼痛、肝肿大、发热等表现； 3、实验室检查：主要包括肿瘤标志物、甲胎蛋白以及异常凝血酶原等，正常情况下，肿瘤标志物一般不会表达，但患者出现原发性肝癌时上述指标会有升高； 4、影像学检查：最基本的影像学方面检查为超声，超声检查能明确肝脏肿瘤的大小及位置，之后可以通过增强CT与磁共振明确诊断。增强CT能明确肿瘤的生长位置，还能明确肿瘤与胆管、血管的关系，最终得到影像学的诊断标准。 综上，结合上述检查即可明确肝癌的临床诊断。

肝癌为消化系统常见的恶性肿瘤，常见诊断方法如下： 1、症状：表现为恶心、上腹隐痛、腹胀等，后期可能出现发热、黄疸、贫血等全身症状； 2、体格检查：右上腹或上腹部压痛和反跳痛，或触及肝区肿块，质地一般较硬； 3、实验室检查：患者一般合并乙肝、丙肝病史，可以通过检测甲胎蛋白进行辅助判断； 4、影像学检查：如果甲胎蛋白＞400μg/L，可联合超声、CT、磁共振检查，肝脏实质性肿块为肝癌典型的影像学表现。 但需要注意，妊娠、活动性肝病、生殖性胚胎源性肿瘤情况下，AFP也可能持续升高，需注意加以排除。如果AFP轻度升高，需动态观察结合影像学表现加以综合判断分析。临床上大约30%的肝癌患者AFP完全阴性，可以检测AFP抑制剂，包括异常凝血酶原检测，如果均提示阳性，也有助于进一步鉴别诊断。

肝炎发展为肝癌大概需要20年左右，部分肝硬化发展为肝癌也需要10-20年。目前我国肝癌患者众多，与30年前肝炎患者较多有密切关系。在1992年的第二次全国病毒性肝炎血清流行病学调查中，我国乙肝病毒携带者的患病率大概在9.75%，即大约10个人中就有1个是乙肝病毒的携带者，这些人部分转变为肝硬化，还有部分随着时间的推移会转变为肝癌，概率大概在1%。 我国肝癌基数较大，又有一定的发病率，所以肝炎发展为肝癌的人数相对较多。随着国家对母婴乙肝阻断的重视，这一现象在未来可能会有较大的改观。如果患有乙肝的母亲在生产的过程中未进行阻断而传染给孩子，孩子从出生携带乙肝，一直到30-40岁，恰好是肝炎转变为肝癌的一个时间点，对成年人损伤较大。

一般如果患者只是单纯到门诊看尿路感染，比如尿频、尿急、尿痛等症状，需要做尿常规检查，如果有白细胞显著上升即可明确诊断。一般常用的抗生素是喹诺酮类抗生素，代表性的药物有左氧氟沙星或头孢类抗生素，进行口服治疗即可。但如果患者承认既往有不洁的性接触史，在性生活过程中又没有采用足够的安全措施，比如全程戴避孕套等防护措施，此时要高度警惕有无性传播疾病，如淋病、非淋尿道炎，即支原体、衣原体感染所导致。抽血检查艾滋、梅毒、乙肝、丙肝等，也有不洁性接触的患者在门诊是常规要检查的项目。但如果在医生的追问下，患者否认没有相应的不洁性接触，抽血查艾滋病并不是尿路感染的常规检测项目，只是备选项。只有有不洁的性接触，在患者的要求下会开具性相关疾病的筛查项目。

由于引起水肿的原因非常多，每一种病因所引起的水肿治疗方法各不相同，无法有统一的治疗方式。但水肿治疗的基本原则都是，根据病人情况对症治疗，治疗病因消除水肿，维持生命体征稳定。比如心源性水肿一旦诊断明确应该治疗心衰，心衰控制好后水肿自然消退。肝性水肿，若为乙肝、肝硬化引起，则大部分是低蛋白血症引起的水肿。这时候就需要抗肝硬化治疗、抗病毒治疗、护肝、营养支持、治疗腹水等。 肾源性水肿原因也较多，主要也是对应治疗。若为肾病则可以用糖皮质激素，免疫抑制剂等治疗，肾病控制后水肿自然消退。若为血管性疾病引起，比如布加综合征，下肢静脉血栓等。则需要解除下腔静脉阻塞或者下肢静脉血栓。其余病因所致的水肿也都需要遵循治疗原发疾病，维持生命体征的基本原则。

原发性肝癌首先要根据指南，比如巴塞罗那指南，需要诊断一下到底是什么级别，A级、B级、C级、D级，根据病人病情需求进行规划设计。原发性肝癌最常见的病因很多，比如乙肝，在国内是乙肝为主，在国外是丙肝为主，在国内还有其他血吸虫肝病、酒精性肝病，以及很多各种原因的所诱发的肝硬化导致的肝癌。那么根据类型可以分为单结节型、多结节型以及弥漫型的，所以原发性肝癌其实是原发的，但是治疗也是很复杂的，要具体情况具体分析。原发性肝癌早期也可以做手术，也可以做介入手术，介入手术的效果也达到根治效果，所以现在很多的病人其实选择介入的，对病人病情要求比较简单，肝功能、心肺功能要求不那么多，所以这种创伤性比较小的可以对那些病情或者病人心理上负担比较重的，可以要求给予以介入微创治疗，原发性肝癌治疗的效果，还是要根据综合情况来综合分析。

肝腹水预示肝硬化已经进入失代偿期，生存率通常为3-5年。但由于科学技术的进步以及现在医疗水平的提高，多数肝腹水的患者目前在得到积极有效的治疗以后，很大程度上可延长生存期。比如病毒性肝炎，包括乙肝、丙肝等，经过积极有效的抗病毒治疗，将病毒控制住，使肝脏的病变停止进展，肝硬化不再发展，消除腹水后，患者可长期生存。对于其它原因的肝病如酒精性肝病，需戒酒，药物性肝病应尽量避免口服损伤肝脏的药物。另外，经过正当的保肝、护肝治疗以及补充蛋白，大多数肝腹水的患者能够有所缓解，可长期生存。对于较严重的肝腹水的患者，如肝脏的功能较差，已经进入慢性肝衰竭阶段，通常需要进行肝移植。

肝硬化腹水是肝功能失代偿重要标志，肝硬化腹水不会导致传染，但是肝硬化腹水是肝硬化的表现。肝硬化不同病因可能会有不同的表现，合并有乙型肝炎或者丙型肝炎病毒感染的患者，少数戊型肝炎也可能会导致肝硬化，以上导致肝硬化，病毒会有一定传染性。 对于多数病毒感染导致肝硬化，临床上还有规律。乙肝病毒感染，一旦患者进入了到肝硬化状态，病毒水平和慢性肝炎比较起来，有比较大的程度降低，意味传染性可能相对低，但是这部分患者传染性低，并不意味着病毒复制程度比较低。乙肝患者导致肝硬化，多数乙肝病毒在肝硬化患者的体内，乙肝病毒还在高度复制，只是乙肝病毒肝硬化，肝细胞性质发生变化，导致高度复制乙肝病毒在肝细胞内，不能被分泌到血液中。所以这部分患者，治疗过程中不仅考虑传染性，还要考虑病毒复制对本身肝细胞的影响，给予抗病毒治疗对这部分患者很重要。

乙肝大三阳指的是表面抗原阳性，e抗原阳性，核心抗体阳性，从乙肝五项上也就是第一项、第三项、第五项阳性，俗称的是1、3、5阳，有些机构可能不按照这个顺序排列，建议将具体内容记住，就是表面抗原、e抗原和核心抗体。 小三阳就是e抗原转阴，e抗体转阳，从e抗原转化成了e抗体，就是第一、四、五项阳性，表面抗原、e抗体、核心抗体这三个项目阳性。 从大三阳变成小三阳，在自然状态下一般提示病情在好转，随着人体免疫力的增强，有清除病毒的愿望，可能在病毒载量下降以后，大三阳就变成小三阳，是病情好转的结果。 但是在临床，很多患者是病毒变异以后从大太阳变成了小三阳，虽然看起来有好转，但实际上肝脏炎症和纤维化并没有停止进展。 所以不管是大三阳还是小三阳，患者都需要定期复查评估纤维化的情况，评估是否有肝硬化的风险，然后根据医生的安排选择治疗方案。