主动脉瘤

腹主动脉瘤破裂是非常凶险的一种病，有病人可能过去有腹主动脉瘤，并没有在意，往往这种病人会突然出现腹痛，而且病人能回忆起具体从什么时间，哪一刻开始出现疼痛，而这种疼痛非常剧烈，往往患者不能忍受。即使用非常厉害的止痛药，即使用吗啡类止疼药也不能缓解疼痛症状。患者往往伴有腹痛的同时可以出现恶心、呕吐，可以出现下腹部放散痛，同时可以出现血压降低、心率增快的表现。如果患者出现腹痛，同时伴有心率快、血压低，一定要小心腹主动脉瘤破裂，需要立马到最近的医院就诊，争取做腹主动脉瘤腔内隔绝术去挽救患者的生命。

腹主动脉瘤术后腹痛，首先要分析原因，具体如下： 1、由于内漏引起的腹痛，要求在术后早期手术去处理； 2、由支架带来的腹痛，因为所放的支架，如腹主动脉瘤的直径是2cm，放的可能是2.5cm的支架，支架膨胀以后就会造成病人腹痛，这种腹痛根本没有必要去担忧，因为随着时间，机体对疼痛有缓解的过程，有适应的过程，随着时间延长，大约3-7天的时候，90%以上的腹主动脉瘤术后引起的腹痛都可以缓解。对于腹主动脉瘤造成的腹痛，首先要明确原因，再针对原因去处理才最适合。 对于支架引起的腹痛，可以口服止疼药，如果在医院当时疼痛比较剧烈，可以肌注止疼药，如果疼痛实在不能缓解，可以做理疗，腹痛在临床上都可以缓解。

内漏是腹主动脉瘤常见的并发症，内漏分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，内漏的原因可能和病人血管形态，动脉瘤的瘤颈，动脉瘤是否扭曲，所用的手术器械，和病人的血管形态符不符合，手术者本人对腹主动脉瘤腔内隔绝手术的熟练程度，这些都是密切相关。如对一个瘤颈短的病人，要求在做腹主动脉瘤的时候，锚定的范围一定要够，一定争取肾上锚定，这样内漏的概率才小。内漏里面Ⅰ型漏、Ⅱ型漏、Ⅳ型漏可以进行观察，对于Ⅲ型漏即由于支架本身造成的漏，需要手术紧急处理，所以内漏的原因和病人的血管形态有关。和选择的手术方式和器材和对手术掌握的熟练程度密切相关。

腹主动脉瘤的症状不典型，所以在临床上非常难发现，对于腹主动脉瘤，主要是和动脉粥样硬化有关，高血糖、高血压、高血脂就是高危因素。所以对于年龄＞60岁的高血压或有高血糖的病人，尤其要小心特异表现，往往病人无意中发现腹部有搏动性肿块来就诊。筛查的时候，60岁以上的人做彩超可以发现。当然可以进一步做CT或做核磁发现。彩超会提供大概瘤体的指标；CT可以提供腹主动脉瘤距离肾动脉多远，距离双髂动脉多远，有没有钙化，入路怎么样，可以提供更详细的有关手术方案的制定；核磁检查有自己独特的优势，和CT比较起来，造影剂对肾脏的影响更小。 所以腹主动脉瘤并不是不可以发现，要通过B超、CT、核磁最后来确诊，以免延误病人治疗。

腹主动脉瘤的危害非常大，如果腹主动脉瘤在院外破裂，死亡率高达50%以上。如果发现了腹主动脉瘤，最简单直接的办法是需要手术治疗。以往通常是通过普外科开刀，从剑突到耻骨联合拉很长的口子，然后把这一段病变的血管切除掉，然后放置新的人工血管进去。随着微创技术的改进，现在通过介入的办法，不需要在肚子开刀，只需要在大腿根部开两个直径约1.5-2cm的小口，通过介入手术的方法，将内衬的血管放到腹主动脉瘤内，防止腹主动脉瘤破裂。现在的手术方式，90%以上的病人都选择介入手术的方式，而很少采用开刀手术的方式，而且介入手术的方式安全性高，死亡率低，是一种绝佳的微创手术方式。 发现了老年人的腹主动脉瘤以后，先要做彩超和CT评估，评估以后找专科的大夫去做评估，做什么样的手术，是做开刀手术还是做微创手术。现在对于老年人来说，基础病比较多，推荐的办法是微创治疗手术方式，具有安全、有效、风险低、死亡率低等优点。

针对这个问题，对于腹主动脉瘤的常诊手术，手术成功率在95%-98%，但是对于破裂的腹主动脉瘤，通过文献，50%-90%的病人没有机会到医院，到医院的时候可能没有机会救，如果到了医院以后经过密切的术前准备，再去做手术，做腹主动脉瘤腔内隔绝，手术成功率只有50%。对于腹主动脉瘤，如果做常诊手术，成功率非常高，但是如果在院外或在院内破裂，手术成功率明显降低，要求发现了腹主动脉瘤，尽快尽早的做手术，而不要等着破裂再去亡羊补牢。 腹主动脉瘤的常诊手术成功率非常高，破裂以后的成功率明显降低，降低院外90%以上的死亡，院内发生的腹主动脉瘤破裂，只有50%的生存希望。

腹主动脉瘤的危害分几种，常见的体积不是太大的腹主动脉瘤，主要的危害就是由于瘤腔内血栓形成，而导致远端的肢体缺血坏死，下肢动脉栓塞等表现；但是如果发生急性破裂，就可能会致命。腹主动脉瘤破裂的时候，有些病人可能会有先发症状，比方说隐性的腹痛、头晕、腰背部疼痛、血压变化。如果发生急性破裂，尤其是腹主动脉瘤破裂的方向为腹腔内，会当场引起低血压、休克，来不及抢救而死亡。如果向侧腹膜或后腹膜破裂，还有可能送到医院就医，抢救患者的生命。

针对腹主动脉瘤，我们决定做手术的时候，肯定会积极准备。这包括很多方面，手术准备、麻醉准备、护理准备、患者及其家属的准备。简单来讲就是，首先要和病人、家属讲明腹主动脉瘤的危害，我们决定采取的手术方式，包括麻醉方式，通常会采取全身麻醉的方法。在这个准备过程中，我们需要完善各种检查，包括化验检查、了解病人的重要脏器的功能，像心脏、肝脏、肺脏的功能；术前我们还需要CTA或者核磁共振的片子进行详细的评估；有些长期大量吸烟的病人可能会合并有肺炎、肺气肿的表现，我们需要进行肺功能的监测，目的是保证手术安全，手术后顺利康复。这是我们围手术期处理的第一步，重在术前准备，也就是我们常说的不打无准备之仗。

腹主动脉瘤的手术成功是第一步，术后的随访也非常重要。随访的时间按照国际标准，通常术后一个月、三个月、六个月、十二个月。随访的主要项目包括血液化验、超声检查、体格检查。还有一项特殊性的检查，就是我们现在采用最多的CTA或者MRA，主要目的是观察瘤体形态的变化和我们手术植入的移植物或者人工血管的位置、吻合口的通畅程度、病人下肢血管的情况，这是最主要的一项检查。在体格检查中，会给病人做腹部触诊、腹股沟区触诊，用听诊器了解有无腹部杂音出现。化验检查主要是针对凝血常规和血脂、同型半胱氨酸等指标的检查。

腹主动脉瘤的手术方式包括两种，手术切除人工血管置换和腔内修复术，或者叫腔内隔绝术。这两种手术方式预后都比较好，关键是手术过程、手术步骤、围手术期的处理比较复杂。手术治疗效果较好，总体的预后，三年、五年，甚至十年的生存率都比较满意。在国际顶尖杂志JVS，国内的中华血管外科杂志、中国血管外科杂志电子版，都有这种荟萃分析和大样本报道。我们中心随访这十几年开展这类手术的患者，总体的生存率都比较高。有个别患者由于其他重要脏器的问题，出现中风、心梗、慢性肾衰、严重糖尿病引起的死亡比较多。因此，无论是采取开放性的腹主动脉瘤切除人工血管置换，还是腔内微创修复，总体的预后都是比较好的。