下咽癌

下咽癌是耳鼻喉科较常见的恶性肿瘤，常发生位置为梨状窝、环后区、咽喉壁。人体有两个梨状窝，位于食管入口上方，连接食管和口咽部。环后区位于喉体后方，出现下咽癌较隐匿，不易发现。而下咽癌常见病理类型是鳞状细胞癌，常见部位是梨状窝。下咽癌的位置较隐匿，可表现为咽部异物感以及吞咽进食一侧有异物感、梗阻感，所以需加以注意。建议患者就诊于专科的耳鼻喉科，通过纤维喉镜、增强CT检查排除原因。另外，当患者出现症状后无需过于惊慌，通常下咽癌发病率较低，早期治疗可以争取到较好疗效。

下咽癌是耳鼻喉科较常见的恶性肿瘤，但与食管癌、胃癌相比较为少见，常见原因如下：1、饮酒：下咽癌患者通常具有嗜酒的癖好，多数患者的饮酒频率为2-3次/天，而如果下咽部长期受到酒精刺激，处于炎症增生状态，有利于肿瘤生长，逐渐癌变；2、吸烟：吸烟可以加速酒精使下咽黏膜癌变的作用；3、其他因素：包括基因遗传因素，也可以引起患者出现下咽癌。

下咽癌多通过淋巴结或血液转移。下咽毛细血管网较丰富，可通过甲状舌骨膜至颈内静脉二腹肌淋巴结。主要为上二区、三区淋巴结转移，同时也可以向锁骨上淋巴结转移，还可以由下睑至颅底层面转移。咽喉淋巴结转移率可达42%-60%，需全喉治疗。 血液转移因肿瘤细胞脱落于血管内，随血液播散、转移，常见血液性播散的部位为骨、肺或肝，其它部位如脑转移，较为少见。远隔淋巴结转移如纵隔淋巴结、腹膜后淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移。出现转移后分期基本为ⅣC期，以化疗治疗为主，远处转移控制较好行局部治疗。远处转移控制较差可行化疗或姑息治疗。

下咽癌早期即临床Ⅰ期，中期相当于临床Ⅱ期，晚期相当于临床Ⅲ、Ⅳ期。下咽结构包括梨状窝区、环后区及咽后壁区。T1期肿瘤＜2cm；T2期肿瘤2-4cm；T3期肿瘤＞4cm，且伴半喉固定；T4侵犯周围组织，如喉甲状软骨、喉前皮肤组织。 出现单侧淋巴结3cm以下即为N1患者；单侧＞3-6cm或对侧淋巴结＜6cm以下属于N2；N3期患者直径＞6cm。临床分期Ⅰ期患者主要为T1、N0、M0；Ⅱ期患者为T2、N0、M0；Ⅲ、Ⅳ期主要为T3-T4、N1-N3。

下咽癌出现颈部肿块破溃，应采取手术治疗，术后根据具体情况行放、化疗。肿瘤破溃主要为颈部转移性淋巴结进展迅速，侵犯皮肤以后肿瘤继发感染或出血风险增加，需行手术治疗减少出血或感染，避免感染导致放、化疗敏感性降低。 手术后根据患者耐受情况、营养状态、肿瘤侵犯部位术后需同步放化疗。肿瘤破溃后侵犯周围皮肤，此时分期为Ⅳ期，术后补充放、化疗较为必要。同时，患者加强营养、止血、抗感染同样重要。晚期下咽癌治疗模式为手术辅助放、化疗综合治疗模式为主，根据功能保护要求或肿瘤治疗敏感性选择手术参与时机。敏感肿瘤以放、化疗为主，手术作为挽救性补充治疗。对于放、化疗不敏感肿瘤或保留功能意愿较差患者，以手术治疗为主，放、化疗作为补充治疗。

下咽癌放疗后出现水肿，应根据水肿程度治疗。轻度水肿无需处理，可逐渐随时间推移逐渐消退。中度水肿可产生相应症状，如声门周围水肿导致通气功能障碍，可使用激素治疗或对症处理。重度水肿需及时干预，避免形成气道梗阻引起窒息或死亡，需紧急进行气切手术，缓解症状。 局部水肿6个月内可逐渐消退，超过6个月需排除复发或肿瘤残留，需行喉镜、磁共振、CT影像学等检查排除。

下咽癌出现淋巴结转移，基本属于Ⅲ-Ⅳ期。单侧单个淋巴结＜3cm称N1；单侧多个淋巴结＜6cm或单个淋巴结3-6cm，或对侧淋巴结转移＜6cm即为N2；淋巴结＞6cm称N3。临床分期出现N分期，基本属于Ⅲ期。T2N2、T1N3、T1N2多属于ⅣA期；T1-T4N3患者多属于ⅣB期。 Ⅲ-Ⅳ期下咽癌治疗以放、化疗为主，结合治疗敏感性判断手术参与治疗程度，手术治疗主要用于化疗不敏感患者进行挽救性治疗或全喉治疗手术。淋巴结转移Ⅲ期治疗以手术、放疗及化疗为主综合治疗。

放疗后不同副作用发生、消退时间不同。下咽癌周围黏膜组织形成急性期放射性黏膜炎，表现为充血、水肿或溃疡，导致局部疼痛、进食困难，可于放疗后1-3个月内逐渐消退或恢复。颈部外周放射性皮炎如色素症状改变，放疗1个月内可逐渐消退，恢复至正常颜色。 虽然下咽部位对周围腮腺影响较小，但因下咽区域有咽喉淋巴结转移，两侧腮腺存在损伤可导致口干。口干症状无法完全恢复正常。可多饮水、加强水分补充，进行人工唾液或清热解毒处理。味觉改变一般6-18个月内可逐渐恢复。

下咽癌早期症状不典型，男女无明显差异。声带两侧主要为梨状窝、声带后缘即环后区、咽后壁、下咽癌三区域构成。肿瘤侵袭因发生部位较隐匿，出现吞咽困难、疼痛，声音嘶哑多为晚期。早期T1、T2仅占10%-20%；T3、T4约50%-70%出现颈部淋巴结转移。 吞咽困难主要为梨状窝或颈段食管病灶影响进食通路导致。吞咽困难、疼痛，呼吸困难为环后区肿瘤常见症状。早期发现不典型病症需行喉镜检查，建议定期进行常规体检。

下咽癌通常需行喉镜检查，可发现下咽部黏膜病变，得到明确病理诊断可确诊。下咽癌肿瘤发病部位隐匿，周围屏障组织相对较少，肿瘤发展较迅速。如出现吞咽困难、吞咽疼痛或进食梗阻、声音嘶哑等症状，此时属于晚期肿瘤。早期发现下咽癌需行喉镜检查，结合磁共振、CT等影像学检查判断。 早期下咽癌治疗因需保留喉部功能，可行根治性放疗治疗。晚期下咽癌可先行诱导化疗，肿瘤退缩后对化疗较为敏感的肿瘤，可后续同步放、化疗控制肿瘤。化疗不敏感或存在放疗禁忌症患者，首先行手术治疗，术后放、化疗以控制肿瘤。晚期下咽癌常规需行食管镜及胃镜检查。