黄永松

近几年来肩关节镜在骨科手术中的应用越来越广泛，如何保障手术的安全性、改善患者体验是一直在探讨的话题，特别是麻醉效果贯穿了整个手术。目前肩关节镜手术，常采用侧卧位或者沙滩椅位，术中为了保持术野清晰，需要给肩关节腔内加压冲洗或者控制性降压。但持续的加压冲洗关节腔，可能会造成喉头水肿、声门水肿，增加上呼吸道阻塞的风险。 肩关节镜手术需要全身麻醉，从而降低上述风险，但单纯的全身麻醉可能影响手术中的循环，增加麻醉药的用量术后苏醒可能延迟，疼痛也可能增加。在临床上也常将臂丛神经阻滞联合到全身麻醉中应用于肩关节镜手术，能够更好的对术中患者实施控制性降压，患者术中及术后血流动力学更加稳定，同时拔管的时间较短，术后的疼痛程度也较轻，术后麻醉产生相关的不良反应或者并发症相对较少，患者整体满意度较高。

肩周炎和肩袖损伤属于两种不同的诊断，共同表现是疼痛和活动受限，因肩周炎而导致的肩关节疼痛不超过20%。两者最重要的区别是，肩周炎患者无论是主动还是被动活动肩关节都会因明显疼痛而无法达到肩关节正常活动范围，在自己或他人的帮助下活动肩关节都会因为剧烈疼痛而拒绝活动、抬不起胳膊。发生肩袖损伤以后，主动活动肩关节虽然有受限的情况发生，但是被动活动基本正常，在别人的帮助下可以顺利抬起胳膊，并不会因为出现疼痛而拒绝活动肩关节、抬起肩部。 肩周炎具有自限性，两年内可以得到逐渐缓解，患者特别强调疼痛的感觉，治疗以止痛、减轻炎症、加强功能锻炼拉开粘连组织为要点。典型的肩袖损伤主要是患者突出强调在活动肩部时的无力感，治疗或者处理时早期应静养避免过度活动，也可以采用局部理疗、针灸、按摩等方法。外伤所致肩袖损伤应该结合病情及核磁共振检查尽早治疗，如行肩关节镜微创手术，以减少后遗症的发生。

关节置换术后的感染指与本次手术相关的感染，术后早期发生的感染多因伤口异常所致，属于急性感染，其切口不能够正常愈合，如出现渗血、渗液。但人工关节假体还是稳定的，需要立即行清创手术将手术伤口内的非正常组织彻底清除干净，再重新缝合，并配合使用敏感的抗菌素按时换药，促进伤口愈合。 如果感染灶较深，细菌已经直接波及到人工关节，称之为人工关节假体周围感染，其后果是灾难性的，多为延迟性感染或者血源性感染，需要二次甚至多次手术。首先要将原感染的假体取出并彻底清创，然后再旷置，随后积极抗感染治疗，待感染完全控制后，再重新安装新的人工关节，过程长达数月甚至更长，对患者影响比较大，处理起来也是比较复杂。人工关节术后感染与很多因素有关，对患者而言既往的基础疾病复杂，如风湿病、糖尿病还有营养不足、免疫力下降，都容易成为易感人群。细菌无处不在，只要有机会就可能造成人工关节感染，重视和加强关节手术感染预防则显得更有意义、更有价值。

肩关节镜术后恢复主要基于疾病类型、手术方式以及功能锻炼程度等多方面因素所决定。如严重的肩袖损伤术后恢复时间可能比较长，或者做完手术之后并没有进行有效的功能锻炼，恢复时间也可能发生延长，同时手术效果也发生了折扣。如肩关节滑囊炎清理，肩关节粘连之后单纯的行松解手术，术后配合正确的功能锻炼，一般不会超过2周就能取得满意的治疗效果，疼痛可以缓解，肩关节活动范围也得到显著增加。 肩袖损伤由于其损伤程度不同、手术修复方式不同，例如缝线缝合或者铆钉固定，术后康复训练也有所不同，都会影响术后的恢复时间。病情较轻的肩袖撕裂者，术后仅需要4-6周即可逐渐恢复肩部功能活动，疗效较好。较大的肩袖撕裂，甚至肩关节脱位修补固定后的患者，术后的恢复时间比较长，早期还需要支具保护，待肩袖基本愈合后逐渐开展肩关节功能活动，术后需要6-8周甚至更长的时间才能逐渐恢复。

膝关节镜手术采用专用的器械进入关节腔内，通过显示内部的状况处理异常的病损结构。膝关节镜作为微创手术，手术切口仅有不到5mm的钥匙孔大小，具有创伤小、恢复快、疗效好的特点。 膝关节镜手术的适应症比较广泛，膝关节内部疾病都能够采用关节镜治疗，主要涉及的是膝关节疼痛、韧带损伤、半月板损伤以及骨损伤。常见的适应病症包括关节腔内滑膜清理、关节腔本身清理、滑膜皱襞综合征、关节炎、关节内游离体取出、半月板切除、修复以及缝合、前后交叉韧带损伤之后需要做重建手术、软骨修复以及成形手术、膝关节内骨折、复位同时行内固定手术、髌骨半脱位等。关节镜的特点决定了膝关节镜既是治疗方式也是检查手段，对于不明原因的膝关节疼痛、肿胀、功能障碍或者膝关节疾病，经过保守治疗之后疗效不佳，排除了禁忌症之后，也可以考虑通过关节镜检查进一步治疗。

人工关节置换是指将人造关节通过外科手术植入的方式代替原病损关节，实现缓解疼痛、恢复关节功能的目的。考虑全髋关节置换的情况如下所述： 1、年龄超过50周岁，髋关节有严重疾患伴有疼痛，关节活动受限已经严重影响到日常生活，而且非手术治疗无法缓解症状时，可考虑全髋关节置换术； 2、患者自身病情决定不能够行保守治疗或者预判治疗周期比较长，比如股骨颈骨折可能发生股骨头坏死，应当考虑全髋关节置换手术。某些全身性疾病累及到多关节疾病状态，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等，手术的时候年龄可以适当放宽。 3、目前临床上常见的可考虑全髋关节置换手术的疾病如下：外伤后导致股骨头、股骨颈骨折或髋关节严重病变、类风湿性关节炎、骨性关节炎、骨肿瘤、股骨头坏死，髋关节发育异常等。现代人工关节置换技术已经比较成熟，基本可做到消除疼痛，重建原有的关节功能，术后恢复良好，获得广大患者的认可。

关节置换后的后遗症如下所述： 1、骨科手术对人体本身就是创伤，术后一段时间内出现疼痛、出血、发热甚至肢体肿胀、活动不便，都是无法完全避免的，而且每位患者由于个体差异对不适的反应也不尽相同。现代人工关节技术越来越成熟，且明显降低了手术的不良反应和并发症，比如关节置换微创化能够减轻创伤、减少出血，使用快速康复以及多模式镇痛的理念在围手术期的应用已经使得患者术后的不适感显著下降，短时间内基本恢复或者重建肢体功能活动，达到了满意的治疗效果； 2、人工关节置换手术拥有其特有的并发症，例如人工关节置换后感染、人工关节松动甚至发生关节脱位，还有髋膝关节置换之后出现下肢深静脉血栓、肺栓塞形成，这些并发症一旦发生，对患者的影响都是比较大的，处理起来也是比较棘手的。 随着手术技术的提高、新药应用配合手术的精细化以及个性化管理，均能够有效地预防和降低上述风险发生。无需担心并发症而恐惧人工关节置换手术，使患者忘记换过关节也是手术的目标。

肩关节镜术后注意事项，需要基于患者的基本病情恢复以及手术方式综合考量与分析。术后早期需要观察手术伤口的愈合情况，比如有无红肿、渗血、渗液的情况，还需要做到保持伤口清洁、按时消毒换药，促进伤口愈合。同时还需要观察肩部或者伤肢肢体肿胀情况，注意血液循环以及肢体的感觉，若肩部肿胀比较明显，可以适当予以冰敷。 术后出现疼痛也不需要过于焦虑以及恐惧，应该按照医师要求适当使用止痛药物，疼痛的控制有利于术后恢复和康复训练。无论是单纯的肩关节镜清理手术，还是因为肩袖修补之后需要使用缝合以及铆钉固定，甚至使用肩关节支具佩戴限制性保护活动，都应该在专科医师的指导下循序渐进地开展功能锻炼，避免自行拆除支具随意性活动肩部，严格遵照要求复诊、按计划实施康复训练，从而降低术后并发症、加快术后恢复及提高病人满意度。

膝关节镜是微创手术，属于骨关节外科里程碑式进步。通过5mm大小的切口将专用器械伸进膝关节腔内，可以直接将膝内部情况显示在外界显示器上面，从而直观地发现关节内异常并处理病损结构。膝关节镜具有创伤小、风险低、恢复快、疗效好的特点，也受到了越来越多的患者青睐。 膝关节镜的手术适应症比较广泛，膝关节内部疾病都能够采用关节镜治疗，主要涉及关节疼痛、活动受限、韧带损伤、半板损伤以及骨损伤。常见的病症如前后交叉韧带断裂之后需要行重建手术，半月板损伤之后需要进行缝合修补，软骨损伤之后也需要成形或者修补。关节镜的特点决定了膝关节镜既是治疗手段也是检查手段，对于不明原因的膝关节疼痛、肿胀、功能障碍或者膝关节疾病，经过保守治疗之后效果不佳，在排除相关禁忌症之后，也可以考虑行关节镜检查和治疗。

临床上极少使用肩袖炎诊断，日常生活中常称为肩周炎，而肩周炎最常见的类型则是冻结肩，主要表现为肩关节疼痛出现逐渐加重，到夜间更加明显，同时肩关节活动功能受限越发加重，大多发生在40岁以上的中老年人。引起肩周炎的原因很多，例如遇冷刺激、长期劳累、姿势不良等造成慢性肩部损伤，发生肩部损伤之后处理不恰当，如外伤后肩部固定过久，肩周围组织继发性萎缩、粘连等，均可引起肩周炎。 随着年龄的增加，肩关节周围的肌肉软组织退化，容易受损发病。肩周炎具有自限性，可从有到无逐渐愈合，从急性疼痛期到僵硬期再进入恢复期，病程一般为1.5-2年，针对不同时期对症处理。临床上并不是所有的肩关节痛都是肩周炎，如颈椎病引起的肩周疼痛、肩袖损伤、肩峰撞击等，出现肩关节疼痛时请及时就医判断发病原因，精确的诊断有助于提高治疗效果。