高宛生

排尿不畅有下尿路出现机械性梗阻、动力性梗阻两大最常见原因，具体如下：一、机械性梗阻：1、中老年男性最常见原因为前列腺增生、肥大，导致膀胱出口梗阻，患者排尿费力、排尿不畅；2、女性患者常见原因有膀胱颈口抬高、狭窄、膀胱出口挛缩等。二、动力性梗阻：如神经源性膀胱，存在神经、脊柱发育异常导致支配膀胱排尿的神经产生病变，导致神经冲动不能较好支配膀胱逼尿肌，导致排尿原动力、膀胱肌肉收缩出现问题。膀胱肌肉无法较好收缩，排尿动力下降、功能障碍导致尿液不能有效排除体外，即使尿路通畅，患者亦会排尿不畅。可通过尿动力学鉴别机械性梗阻、动力性梗阻，亦可根据患者症状、性别、年龄进行区分。

精索静脉曲张临床上，根据症状和彩超辅助检查，进一步分为轻度、中度和重度不同的类型。从症状而言，如果精索静脉曲张患者没有明显的不适症状，通过彩超检查如果属于轻度，可以观察，暂时不需要治疗。如果精索静脉曲张没有不适症状，但彩超辅助检查，显示精索静脉曲张属于重度，而且进一步通过精液质量检查，发现精索静脉曲张已经影响到精液质量，以及精子活力，此时需要治疗。因此精索静脉曲张不能单纯根据患者是否有不适症状，而选择是否需要治疗。治疗方式，包括保守治疗、药物治疗，以及手术治疗。

出现血尿是否能自愈，要寻找发生血尿的原因，部分造成血尿的原因可以自行恢复，比如剧烈运动或者出现特发性血尿，但是经过休息、避免诱因后，血尿可能消失。如果血尿有确定病因，比如由于结石、肿瘤、结核、感染、炎症引起的血尿，如果不积极针对原发病进行治疗，血尿可能要持续较长一段时间或者一直伴随患者。临床上有一部分血尿为特发性血尿，或者剧烈运动后出现的血尿。特发性血尿，即可能某一次去检查时会有血尿，或者镜下红细胞较高，隔2天或者再去检查时表现为正常，病因尚不明确，如肾脏小血管畸形或者有小结晶点、微结石等，会出现特发性血尿。此外剧烈运动，比如跑步、打球后体检出现尿液中有红细胞，但休息2天后再去查红细胞没有异常，因此有些血尿可以自愈。

肾积水19mm即1.9cm，属于轻度肾积水，关于肾积水主要包括以下内容：一、明确肾积水程度方法：1、彩超：通常临床经过彩超测量肾积水范围或通常肾盂扩张直径判断，1-2cm时属于轻度，2-3cm时属于中度，3cm以上时属于较重度；2、肾盏扩张程度：肾积水出现一盏或者两个小盏扩张时属于轻度，如果所有盏均扩张时可能属于中度，所有盏扩张明显且肾盂扩张较明显时，则为重度。二、肾积水产生原因：1、 先天性：如先天性疾病中较常见肾盂输尿管连接部狭窄、肾盏盏径狭窄或先天性重复肾等；2、后天性：通常以肾结石较常见，因结石导致尿液排出受阻，进而引起肾积水。另外，肿瘤、肾脏及输尿管周围邻近器官压迫，导致排尿不畅，尿液输送障碍也会导致肾脏积水。因此，肾积水在1-2cm内需要根据具体原因决定治疗方式，如果没有明确原因或慢性疾病、先天性疾病引起，可以密切观察，暂时不处理。如果患者随访过程中并无明显变化，定期观察即可。如果肾积水逐渐增加，需积极进行处理。

如果体检化验尿常规，提示尿隐血(＋)，主要说明尿液中存在镜下血尿，即尿液中红细胞数量高于正常值，但数量较少没有达到(＋＋)或者(＋＋＋)，甚至肉眼观察尿液呈红色的严重情况。正常情况下，尿液中红细胞数量呈微量或者没有，每个医院或每个不同设备的检查仪器标准不同，正常参考范围也不尽相同。临床上正常尿液中红细胞数量通常为0-17个，如果红细胞数量＞17个，但没有＞50个，可能潜血试验呈(＋)，如果继续升高红细胞数量＞50个甚至达到70个，可能为(＋＋)，如果红细胞数量＞100个可能呈(＋＋＋)，主要根据尿液中红细胞数量，而定义潜血或者隐血呈(＋)、(＋＋)、(＋＋＋)。正常人尿液中离心尿每高倍镜视野下为400倍，红细胞数量正常情况为＜3个，而如果离心尿液中每高倍镜视野红细胞数量≥3个时，可以诊断为镜下血尿。而镜下血尿根据红细胞数量严重程度，如果达到1000ml尿液里面含有1ml血液时，可以达到肉眼血尿标准。但血尿严重程度与疾病严重程度并非完全呈比例关系，但血尿越严重时更容易发生疾病。

引起血尿的主要原因通常有以下几种：1、泌尿系统的疾病：会引起血尿，比如泌尿系的炎症、结核、结石、肿瘤等；2、血液或代谢系统疾病：引起血尿的原因大部分疾病都和泌尿系统相关，但不局限于泌尿系统。血液性的疾病，由于凝血异常，比如血友病或者血小板的功能异常等，也会出现这种尿液里面有过多的红细胞，而导致患者出现血尿。还有凝血系统疾病或者代谢系统疾病等其他系统的疾病，也会导致出现血尿。临床上血尿出现或者血尿的严重程度，和疾病的严重程度并不成正比例，并不是尿血或者血尿越严重，疾病就越严重。临床有许多泌尿系的肿瘤会导致血尿，但不是每次都是血，可能这次出现，下次排尿正常，常见间歇性的无痛性肉眼血尿。

囊肿的治疗方法需要结合囊肿在肾脏中的位置、囊肿大小以及囊肿数量，可以选择腹腔镜或者经皮穿刺硬化等，具体如下：1、腹腔镜手术：如果囊肿靠近肾脏外周、腰部，这时可以选择腹腔镜手术，能够获得比较好的治疗效果，通过腹腔镜微创手术，可以切除大部分囊壁来得到治疗。如果囊肿靠近腹部或者肾脏内部，也建议患者尽可能选用腹腔镜手术，因为囊肿穿刺可能会损伤到肠道或者肾脏。如果囊肿数量比较多，也建议进行腹腔镜手术，因为反复穿刺会出现出血，也会给患者带来不良影响；2、腹腔镜或穿刺手术：对于靠近外周、背部的囊肿，如果囊肿较小、单发且没有分隔，可以选择腹腔镜或者经皮穿刺抽吸硬化治疗，同样可以获得治疗效果。

临床上的肾绞痛或肾结石，尿路结石疼痛，遵循三级止痛原则，需要根据患者病情，对疼痛的敏感或耐受程度进行选择，具体如下：1、非甾体类消炎药：建议服用非甾体类解热、镇痛消炎药，如消炎痛栓、双氯芬酸钠，部分患者经过此类药物，可以获得较好的止痛效果；2、弱效类阿片类镇痛药物：代表药物吗啡、曲马多等，使用阿片类镇痛药物时，建议患者配合解痉药物一起使用，因为此类阿片药物单独使用，可能对结石疼痛或对解痉没有帮助，而且需要起到较好的止痛效果，建议配合解痉药物，如α受体阻滞剂或者M受体阻滞剂、654-2等；3、强效阿片类镇痛药物：如果上述止痛药物效果不佳，需要使用强效阿片类镇痛药物，如盐酸哌替啶、杜冷丁、芬太尼等。

如果患者的肾结石直径3mm，可以多饮水、适当运动，如上下楼梯、跳绳等，多饮水会产生大量尿液，通常尿液可使结石排出体外。如果患者结石比较小，结石在肾乳头上分泌出，没有完全游离，没有进入到尿液内，这时会黏在肾乳头或者肾脏上，结石可能无法短时间内排出，需要充分运动，如打球，还可以叩击腰部排出，需结合具体情况，进行具体分析。90%以上的3mm肾结石患者，在输尿管通畅或者输尿管正常的前提下，没有明显病理性狭窄时，可以通过保守治疗，如饮水、运动等，自行排出体外。输尿管会连接肾脏和膀胱，输尿管比较狭窄、长，输尿管内径为3mm左右，尿液通过输尿管时会节律性蠕动，蠕动时输尿管管腔会逐渐扩张，因此3mm的结石可以正常排出体外，不需要额外治疗。患者仅需多喝水、多运动，经过1周左右复查，大部分结石能够排出体外。

肾结石大小为3×3mm并不严重，在临床相对属于比较小的肾结石。患者通常都没有明显的症状或不适，较多都可以通过体检而发现，有时通过饮水、适当运动可自行排出。通常只要没有引起肾脏积水，输尿管也没有先天性的狭窄、病变，3×3mm的肾结石不严重。但如果输尿管有狭窄，或结石已经引起血尿，或肾脏疼痛，甚至积水，就需要积极治疗。但临床上3×3mm的肾结石较少引起肾脏积水，本身肾盏、肾盂的空间相对3×3mm的肾结石比较大，因此并不会在肾脏里引起梗阻，同时还可顺利通过输尿管排出体外。