陈殷

结核性脑膜炎是全身粟粒性结核的一部分。一般都是结核杆菌，通过血液传播进大脑，引起的临床症状。除了会引起脑炎的症状，就像头痛、呕吐、惊厥、意识障碍以外，可能还会有结核中毒症状的表现。结核中毒症状表现为消瘦、食欲不振、盗汗，盗汗就是晚上出汗，白天出汗不明显。还有顽固性便秘，这个时候就要警惕是不是有结核的感染。结脑病人的软脑膜会出现充血水肿，会有很多的炎性渗出物，这些大量炎性渗出物，会因为重力的作用堆积在颅底，颅底有一些很重要的颅神经。如果浆液纤维蛋白渗出物很多，堆积在颅底，就会挤压颅神经，引起颅神经的症状。最常见受累的颅神经就是面神经、动眼神经和外展神经，引起相应的症状就是面瘫、眼球的活动障碍、瞳孔的对光反射消失、瞳孔散大。如果炎症波及到脑实质，就会引起大脑的局灶性症状，如肢体瘫痪、手足徐动、震颤或者是听力的障碍；如果炎症继续往下蔓延到脊髓，除了会出现大脑局部症状以外，还会引起脊髓和神经根的症状，如截瘫、感觉的障碍、大小便的失禁。

脑部寄生虫病就是寄生虫的虫体、虫卵或者幼虫，移行到脑子里面，引起的占位或者炎性的肉芽肿，或者它直接进到血管堵塞了血管，引起的中枢神经系统的病变。很多的原因都是跟不良的饮食习惯，或者不洁饮食有关的。这些病人都是有食用生的肉、鱼、虾、螺或者是蛇、蛙等含有感染期寄生虫的病史。常见的寄生虫的种类包括脑囊虫病、脑血吸虫病、脑肺吸虫病、脑裂头蚴病、广州管圆线虫病和包虫病等。

脑炎就是一个中枢神经系统的感染。小儿中枢神经系统的感染症状分两大块： 1、感染和脑功能障碍导致的症状：最常见的是发烧、惊厥、意识障碍。意识障碍又分为激惹，小朋友可能就是没有办法安抚的哭闹、尖叫、很烦躁，都属于激惹；还有意识不清楚、嗜睡，不愿意起来活动；还有昏迷，无法叫醒；另外，比较严重还会出现特殊的感染，可能还会出现皮肤的瘀斑、休克；如小婴儿，特别是新生儿，可能不一定出现发烧，体温可以是正常的，甚至会出现体温不升，出现不哭、不动、不闹，该吃奶不吃或者吃得比平时少，也是要警惕有没有感染； 2、颅高压的症状：主要表现为头痛、呕吐，严重者会有脑疝。在出现脑疝的时候，孩子的心率、呼吸、血压、体温等生命体征都会受到影响，甚至可能会出现突然的意识障碍，还有可能会出现肢体的活动障碍。但是，小婴儿他的颅缝还没有闭合，这种头痛呕吐的症状不明显，可能仅表现为前囟的隆起饱满，摸起来很紧张，以及颅缝扩大。

小儿结核性脑膜炎的治疗，如果是结核感染，他的食欲、消耗会很大，也是要通过静脉营养或者鼻饲的喂养，保证他的热卡，保证内环境的稳定；另外，最重要的早期分为强化治疗阶段和巩固治疗阶段。在强化治疗阶段，要四联的抗结核治疗，即异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺4个药同时用，疗程要3-4个月。到巩固治疗阶段，就是变成异烟肼加链霉素，或者异烟肼加利福平，再继续用9-12个月，总疗程至少要用够1年，或者脑脊液完全恢复正常继续用6个月以后，才能考虑停药。

脑部寄生虫病，多数都是选择口服的阿苯达唑或者是吡喹酮，每个疗程是连续用10天，要用3-4个疗程，每个疗程会间隔3-4周。因为服用打虫药以后，在杀死虫体的过程中，可能会出现异体蛋白反应，会出现很剧烈的抽搐，即癫痫，出现颅高压，甚至会出现脑疝等危害到生命的情况。所以，在治疗期间是建议住院来治疗的。脑裂头蚴病，如果单用口服的打虫药，效果不是特别好。应先手术把病灶去除，再配合口服药会比较好。做颅脑手术，肯定要做术前评估。如果虫体的位置，是在脑重要的功能区，手术摘除有可能会伤害到重要功能，只能建议口服打虫药来治疗。

脑寄生虫病，可能会出现头晕、头痛、呕吐等颅高压的症状，还有癫痫、视力的障碍，甚至会出现性格的改变。其中头痛和癫痫是最常见的症状。首先，要做脑脊液和血液的嗜酸性粒细胞的检查。因为嗜酸性粒细胞可以有一个特异性的增高；另外，血液的寄生虫抗体检测，也会有特异性的增高。不同的寄生虫，可能会有相应的抗体出现；头颅影像学的检查，包括CT、核磁共振，可能会看到虫体在里面形成肉芽肿，或者引起的炎症反应改变。

小儿病脑就是病毒感染导致的脑炎，治疗方法如下： 1、一般治疗：包括卧床休息，如果孩子因为脑炎出现了意识障碍，不能够经口进食，可以给他插胃管鼻饲或者输静脉的肠道外营养，保证他的热卡，维持内环境的稳定，让酸碱平衡、电解质保持稳定； 2、对症治疗：除了单纯疱疹病毒性脑炎有特异性的治疗，会用阿昔洛韦治疗以外，其他类型的病毒性脑炎，并没有特效的抗病毒的药物。所以，主要就是对症的治疗。如果孩子有头痛、呕吐等颅高压的症状，或者做腰穿脑压升高，提示有颅高压的表现，会用脱水药，如甘露醇、速尿等来减轻脑水肿，控制颅高压。如果颅高压很严重，可以短期用糖皮质激素来控制颅高压；如果合并有发烧，需要做退烧的处理；有惊厥，需要做抗惊厥的治疗。

化脑是因为细菌导致的脑炎，又称为化脓性脑膜炎。必须用静脉的抗生素治疗。会选用高脂溶性、能够透过血脑屏障的药物，不是随便用一个抗生素就可以的。有些抗生素能进脑，有些抗生素不能进脑。在刚开始没有病原学依据的时候，不知道具体是哪一种细菌感染，因为不同的年龄，可能容易感染的菌不一样。所以，会根据患儿的年龄，先选择一个药物，使用2-3天，再评估孩子的情况。如原来有发烧，现在体温是否好转；原来有头痛、惊厥的，是否能够得到控制，意识状态是否有好转；还有脑脊液的恢复情况，是不是细胞数在往下降，这些指标来做综合评估。另外，病原学回报的结果，来调整用药。用药时间，每一种细菌感染是不一样的。如脑膜炎球菌指南上推荐用7天，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌推荐用14天。但是，革兰氏阴性杆菌、无乳链球菌是推荐用21天。但是，并不是抗生素用够，疗程够，就是停药的指征。在抗生素用够疗程了以后，还要看孩子的情况。原来的中枢神经系统感染的症状，是不是已经消失。头痛、发烧、精神状况是否已经好转，脑脊液必须正常或者已经接近正常。头颅影像学CT、磁共振检查如果已经正常，或者原来有病灶，现在已经减少了，或者并没有继续扩大，才能放心地停药。

病脑是病毒感染所致，有一定的自限性。所以，大多数患儿在1周左右，可慢慢自愈。但是，也有个别孩子在2周之内，因为2周是急性期，有可能会有反复的过程。如可能前面治疗以后挺顺利，后面突然又再重新出现头痛症状，可能就会考虑是不是有反复，会给他复查腰穿检查。病脑患儿住院做一次脑脊液检查，如果脑脊液细胞数升高，会在1周左右给他复查一次。但是，有个别孩子在1周复查的时候，反而细胞数往上升，这种情况就考虑他可能还在急性期，不稳定，这时候就需要继续住院，最好能够在他脑脊液细胞数降到正常或者有下降的趋势，中枢神经系统感染的症状如头痛、呕吐都消失，精神反应也很好，才会考虑出院，至少治疗要1周左右。

中枢神经系统感染，建议做腰穿。因为腰穿是脑炎诊断不可或缺的部分。很多家长就问，做了脑电图、磁共振，是不是就可以不做腰穿，那是不可以的，腰穿是不可替代的，而且腰穿也没有家长想的可怕。其实腰穿就是在脊髓后面，骨头是一节一节的，中间有个间隙，针插进去以后到了位置，脑脊液就流出来了，其实跟抽血打针的操作类似，只是位置比较特殊，有可能会出现损伤到脊髓根的可能。但是，因为小朋友选的位置都是比较靠下的，都选第3-4腰椎椎间隙，脊髓已经到后面分叉，不太会损伤到。有时候孩子哭闹、不配合的时候，扭动很厉害，可能会造成一定的损伤，如出血，这种情况就需要间隔1-2天重新做，其他就没有太多的不良反应。很多家属会考虑，做了以后腰就会一辈子都疼，走不了路，肯定是没有的，可以放心。做完腰穿以后，会要求这个孩子去枕平卧，平床上平卧，不要垫枕头。因为放脑脊液出来以后，颅内压低以后，直立就会出现头晕症状，平卧就是为了缓解症状，左右翻身都没有问题，头不要抬起来即可。平卧是4-6个小时，如果没有太多的不良反应，没有头晕、呕吐等症状，就可以起来活动。伤口其实就是小小的针孔，会贴敷料，24小时以后就可以拆，这也没有太大的问题。