陈晓丽

患者在服结核药过程中出现高尿酸血症，与抗结核药物中吡嗪酰胺、乙胺丁醇相关，同时和患者的饮食习惯相关。高尿酸血症患者可无临床症状，部分可诱发痛风、痛风性肾病，表现为四肢关节红肿热痛，肌酐升高，影响生活质量，需要积极处理，具体如下： 1、控制饮食：避免进食高尿酸嘌呤食物，如动物内脏、海味、贝壳类、肉类、豆类和坚果，以减少尿酸生成； 2、大量饮水：每天保证2000mL以上，以达到多排尿，让尿酸盐从肾脏排出更通畅减少结晶形成； 3、药物治疗：减少尿酸产生和促进尿酸排出，最常见苯溴马隆，属于促尿酸排出药，可以让尿酸迅速下降，同时有引起尿酸盐结石结晶消融的效果； 4、辅助治疗：应用小苏打使尿酸盐以溶解形式排出到体外，不对肾脏造成影响。合并肾功能不全可以选择新药非布司他，降尿酸速度较快，尿酸盐结晶可以迅速消除。

结核性胸膜炎不是癌症。结核性胸膜炎是一种常见胸膜疾病，因为结核分枝杆菌产生的代谢产物，进入正处于高度过敏状态的胸膜腔中引起胸膜炎症。还包括邻近结核病灶，如肺门淋巴结核破溃侵袭胸膜，胸椎结核并椎旁脓肿破溃后与胸膜互相侵犯，结核杆菌直接感染所致。临床表现为低热、盗汗、乏力、虚弱、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等，患者呈针刺样胸痛，在咳嗽或深呼吸时加重。如果胸膜炎产生胸水，胸水增加以后胸痛症状改善。 结核性胸膜炎治疗和其他部位结核病治疗相同，都以抗结核为主要手段，遵循早期、规律、全程、适量、联合治疗规律，但需长期持续治疗。感染中毒症状重者在充分抗结核同时，可短期使用小剂量糖皮质激素辅助治疗等。大量胸水时应积极抽胸水治疗，促进肺复张减少胸膜增厚、胸廓塌陷、脓胸、支气管胸膜瘘等并发症发生，大部分患者可以治愈。合并胸膜粘连塌陷者可行呼吸功能锻炼，促进肺功能恢复，部分遗留脓胸及严重胸廓塌陷、支气管胸膜瘘患者需手术治疗。

肺结核皮试结果强阳性指结核菌素试验呈强阳性，说明患者体内感染结核菌，提示可能存在结核感染，或罹患肺结核。部分人感染结核菌但没有临床表现，如果以后生活中不注意自身抵抗力和生活规律可发展为结核病，但比例较低。因此感染结核菌、结核菌素试验阳性，不能确定患有结核病，部分感染结核菌的患者可通过结核菌素试验阳性证实结核病。 部分提示可能有活动性肺结核或其他肺外结核，需要综合患者临床症状，如是否有咳嗽、咳痰、低热、盗汗、痰中带血、体重下降等症状。还需要综合患者胸部影像学特点分析，结核菌素试验阳性能在一定程度辅助性诊断结核，确诊是活动性结核后病需要进行系统规范抗结核治疗，96%可以治愈。因此当结核菌素试验强阳性时应进一步做胸片或肺部CT进行结核筛查，如患肺结核积极抗结核治疗。结核潜伏感染患者有部分高危人群，如儿童、青少年、HIV患者、糖尿病患者、尘肺患者以及长期接受免疫抑制剂者、未经化疗的肺部有非活动性结核病灶、PPD强阳性者，建议预防性抗结核治疗。

痰检阴性不是学生上学唯一指标，需要综合分析。学生肺结核符合以下条件之一由定点医院医生开具休学证明，学校对患病学生采取休学管理： 1、菌阳肺结核患者，包括痰涂片阳性和(或)培养阳性患者； 2、胸部X线光片显示肺部病灶广泛和(或)有空洞的菌阴肺结核患者； 3、存在明显肺结核症状； 4、结核病定点医疗机构建议休学的其他情况。 肺结核复学标准包括菌阳肺结核以及重症菌阴肺结核患者，包括有空洞、大片干酪状坏死病灶、粟粒肺结核等经过规范治疗完成全疗程，初治、复治、耐多药患者分别达到治愈或治疗成功标准。菌阴肺结核患者经过2个月的规范治疗后症状减轻或消失，胸部X线光片病灶明显吸收。后续2次痰涂片检查均阴性，且至少一次痰培养检查为阴性，每次痰涂片检查的间隔时间至少满1个月。

肺结核传播途径主要是有活动性肺结核的患者剧烈咳嗽，咳出气体称为气溶胶，正常人吸进肺会产生相应感染。根据结核杆菌耐寒冷、耐干热、不耐湿热、对紫外线较敏感的特点，将患者使用过的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品，煮沸消毒10-15分钟或紫外线灯消毒2小时，可以达到消毒效果。 结核患者应用的餐具、吃剩食物可能沾有结核杆菌，与结核患者合用餐具、吃患者剩下食物或同在碗里吃菜、喝汤等可能会传入结核杆菌。

肺结核确诊标准为痰检阳性，如痰找抗酸染色阳性或痰培养检出结核杆菌、痰分子生物学检测阳性、影像学支持肺结核。痰菌阴性、三次痰涂片及一次痰培养阴性，诊断标准如下： 1、典型临床症状和胸部影像学表现，例如有结核中毒症状患者会出现纳差、乏力、消瘦、午后低热、夜间盗汗等，女性患者会有月经紊乱等。存在呼吸道症状例如咳嗽、咳痰、咳血，部分患者伴有胸痛。影像学表现例如胸片和肺部CT提示一侧或双侧肺部有结核样病灶； 2、抗结核治疗有效； 3、临床可排除其它非结核性肺部疾患； 4、PPD强阳性，血清结核抗体阳性； 5、痰结核菌PCR及探针检测阳性； 6、肺外组织病理证实结核病变； 7、支气管肺泡灌洗液检出抗酸分枝杆菌； 8、支气管或肺组织病理证实结核。 如果患者符合上述1-6项的中三项，或7-8中任何一项，即可确诊为肺结核。

结核性胸膜炎引起胸痛常是刺痛或隐痛不适，在深呼吸或咳嗽时较明显，程度不一。剧烈疼痛较少见，绝大部分都可以忍受，特别是在胸水早期或无胸水时胸痛较明显，胸水较多时反而疼痛好转。疼痛范围视病变具体部位而定，胸膜炎在壁层胸膜神经受累，同时可以波及肋间神经、脊神经引起胸背部、腰部疼痛。膈胸膜炎会刺激膈神经引起颈肩部和上腹部疼痛，纵隔胸膜炎存在前胸部疼痛，无需特殊处理，结核病情控制后可以缓解。 结核性胸膜炎胸痛时间不能一概而论，需要根据患者病情严重程度以及个人身体素质、用药疗效确定。如果疼痛较严重，患者个人身体素质较差，则胸痛时间可能较长，建议积极配合医生进行系统规范治疗缓解症状。可以配合医生服用抗结核药物进行治疗，必要时可以选择糖皮质激素类药物进行抗炎处理，通过激素类药物能够减轻胸膜炎症、减少胸膜渗出。在治疗期间注意放松心情，避免过大压力，饮食尽量以清淡为主，避免进食辛辣、油腻、生冷、刺激性食物。同时应戒烟酒，保证充足睡眠，提高自身抵抗力，适当补充新鲜水果、蔬菜补充维生素。

结核菌素是一种由结核菌培养滤液制成，只含结核菌蛋白不含结核菌体的生物制品。目前我国常用结核菌素为结核菌纯蛋白衍生物，简称PPD，人体感染结核菌一段时间后结核菌素即可显示阳性反应。根据国家肺结核最新指南PPD试验判断最新标准可在48-96小时之间检查反应，具体如下： 1、阳性反应1+，硬结平均直径≥5mm者为阳性； 2、硬结平均直径≥5mm、＜10mm为一般阳性； 3、硬结平均直径≥10mm、＜15mm为中度阳性； 4、硬结平均直径≥15mm，或者局部出现双圈、水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性，强阳性标准由20mm调整为15mm，测量硬结直径而不是红晕直径，因为硬结才是机体免疫变态反应结果。 结核菌素阳性只能说明已经感染结核菌，是否存在结核病，需要由医生综合临床表现、痰液细菌性检验和X线检查等，进行分析作出最后判断。如果是阴性不能否定结核菌感染，因为初期感染4-8周才能建立免疫反应，发病初期免疫反应尚未建立，免疫功能受抑制，如肿瘤、重症结核、严重营养不良以及应用免疫抑制剂等情况，均可表现为阴性。

肺结核具有一定传染性，在与肺结核患者接触过程中，可分为普通接触和亲密接触。个人免疫力有强弱之分，接触中是否合并基础疾病、肺结核患者排菌量以及细菌毒力大小、所处环境是否通风、单位体积空气内结核菌种的含量密度，都是影响结核病的传播因素。因此，接触患者后引起传染情况存在时间差异变化，不是与肺结核患者有所接触后一定被传染。 通常周边人群身体免疫力较强与肺结核患者普通接触情况下，被感染可能性小，但如果免疫力低下且有过亲密接触，可使结核分枝杆菌形成入侵后引起传染现象。因此个人身体免疫力强弱状态有所不同，对于接触过程中受传染几率和所需时间都会存在不同答案，需要进行相关分辨后，才能进一步确定传染情况。

结核病可在一定时间内影响学习、工作问题，带来思想负担，同时因为诸多因素刺激大脑无法顺利进入睡眠状态，治疗失眠如下： 1、积极抗结核治疗以达到尽早缓解临床症状，从而有利于睡眠； 2、自我调养，保持良好心态确立信心，虽然抗结核治疗耗时长，但结核病经过规律治疗可以被治愈。养成按时睡觉习惯，规律作息使人体生物钟相对稳定。患者需要调节情绪，因部分情绪波动可以引起睡眠障碍，同时调整饮食，夜晚临睡前避免饮用咖啡、浓茶等提神； 3、失眠严重者可以应用中药安神，无合并呼吸衰竭可适当选择安眠药物。 肺结核患者失眠可能是疾病本身所致，结核患者夜间容易盗汗、发热，夜间平卧后分泌物刺激性咳嗽加重。部分患者因为对肺结核疾病的知识缺乏正确认识，对自己能否健康持怀疑、担忧、焦虑状态，同时担心病程过长，家里对治疗费用难以承受导致失眠。