钟美英

临床推荐孕妇首选顺产，顺产优势为自然过程，对母亲无损伤或少损伤，胎儿经过产道挤压，近期和远期并发症减少，适应外界能力强，所以孕妇应尽量顺产。 剖腹产对母亲创伤较大，近期和远期并发症难以估计，但出现前置胎盘、胎儿窘迫难产、多胎、横位胎位不正等无法顺产情况，应选择剖腹产。 总之，无法顺产者应在医学指导下进行剖腹产手术，利于母儿安全。

孕6-8周可在B超下探及胎心搏动，12周后使用多普勒或听诊器可闻及胎心。产检听胎心可基本判断胎儿是否存活，32周或34周后通过连续胎心监护，即电子胎心监护，可检测胎儿宫内情况，多普勒胎心检测或连续电子胎心监护均为物理方法，对胎儿无影响。胎心正常范围为110-160次/分，偶尔高于160次/分。高危孕妇、双胎、不良孕产史孕妇，推荐孕晚期在家中进行胎心监测和电子胎心监测。

产程划分为三部分，具体如下： 1、第一产程：为宫颈扩张期，指从规律宫缩到宫口开全。通常初产妇需11-12小时，经产妇需6-8小时； 2、第二产程：指宫口开大到胎儿娩出，又称胎儿娩出期，经产妇需半小时到1小时，初产妇需两小时，但若使用无痛分娩可适当延长1-2小时； 3、第三产程：指胎儿娩出到胎盘娩出时期，又称胎盘娩出期，几分钟即可完成，绝大多数不超过半小时，若半个小时后胎盘仍未免除，需人为干预。

产后大出血指自然分24小时出血超过500ml，剖腹产出血超过1000ml。产后大出血原因具体如下： 1、子宫收缩乏力：为最常见原因。造成子宫收缩乏力因素包括母体恐惧、心理负担大，母体全身性感染性疾病，产程较长体能消耗，产科特殊疾病，如前置胎盘、双胎、疤痕子宫、子宫肌瘤合并妊娠等； 2、胎盘因素：胎盘植入、滞留、部分残留，均可导致产后大出血； 3、软产道损伤：尤其深部、隐形大血管破裂； 4、凝血功能障碍：先天性或继发性凝血功能障碍引起产后大出血，血小板减少。

怀双胞胎的早期症状与单胎相似，具体如下： 1、停经，正常成熟女性，若月经推迟10天以上需考虑怀孕； 2、早孕反应，恶心、呕吐、嗜睡、厌油，双胞胎早孕反应更重； 3、乳房胀痛、乳晕加深。 B超可确诊宫内怀孕和宫内怀孕个数，通常双胎发现需6-12周不等。发现较早者多属于一卵双胎，即双绒双胎。单绒双胎发现时间稍晚。

双胞胎剖腹产最佳时间应根据个体情况决定，若无任何并发症和合并症，双绒双羊剖腹产最佳时间为36-38周，建议足月后37-38周，不可早于36周。单绒双羊即同一胎盘在不同羊膜囊中，无任何并发症和合并症，最佳时间为35-37周，特殊单绒单羊即共胎盘、共羊膜囊，两个胎儿间可亲密接触，孕晚期易发生脐带缠绕、打结、胎死宫内，此双胎剖腹产时间为孕32-34周。以上情况均在没有任何并发症和合并症情况，若出现并发症和合并症，如单绒双羊最常见TTTs双胎输血综合征，或选择性胎儿生长受限，应制定个性化剖腹产时间。

遗传疾病包括染色体病、单基因病、多基因病、线粒体病、体细胞病，其中体细胞病和线粒体病在成人期出现，宫内无法进行产前诊断；染色体病为出生缺陷中最常见疾病，染色体异常包括数目异常，如唐氏儿21三体、18三体、13三体，亦包括结构异常，如染色体缺失、重复、倒位。多数染色体病胎儿在宫内停止发育或死胎，但6%左右染色体病可在宫内存活到出生，新生儿中有0.5%出生缺陷为染色体病。染色体病目前无法治愈，患者主要表现为多发畸形、智力低下、生活不能自理，给社会和家庭带来负担，需早诊断，及时终止妊娠，以达到优生优育的目的。

妊娠分为孕早期（怀孕到12周前）、孕中期（12-28周间）、孕晚期（28周到分娩）三个阶段。28-37周分娩为早产，37周后分娩即足月产，36周分娩为妊娠晚期。妊娠晚期偶尔不规则宫缩属于正常现象，指一天几次或无痛感十几次宫缩，此类宫缩对胎儿一般无危害，若宫缩明显、疼痛增加，出现规律性，间隔5-6分，每次宫缩持续30秒以上，且宫口开大，应警惕早产的可能。若孕周超过34-36周无需保胎治疗，此时早产儿成活率高。

第一产程，又称宫颈扩张期，指从规律宫缩到宫口开全时期，通常初产妇需11-12小时，经产妇需6-8时，产程起点表现为规律宫缩5-6分或4-5分痛一次，持续时间25-30秒甚至更长时间，伴随宫颈管消退、宫口开大。第一产程较长，划分为两阶段，第一阶段为潜伏期，指从起点到宫口开至3-4公分所需时间，平均时间为8小时。第二为活跃期，指宫口4公分到宫口开全时间，平均需4-8小时。第一产程主要依靠宫缩力开大宫口，无需产妇用力，建议孕妇忍痛、保存体力、保持好心态。

通常多胎或双胎减胎最佳时间为孕11-14周，多胎一般不要求减胎，但出现异常情况，应根据不同时期、不同病情进行减胎。如单绒双羊最易出现两个并发症即TTTs双胎输血综合征或选择性胎儿生长受限。分期不同最佳减胎时间不同，首先此疾病应在26周前进行诊断，若超过28周再进行诊断，可能不适合减胎，所以双胎最佳减胎时间为26周前。具体采取减胎方式应根据病情和孕妇意愿决定。