金莹

接受靶向治疗过程中如果肺癌患者突然出现咳嗽频繁不一定代表肿瘤严重，因为咳嗽是肺癌最常见症状之一。对于治疗过程中突然出现咳嗽加重需要考虑以下几点原因： 1、患者是否合并呼吸道感染； 2、患者在接受靶向药物治疗过程中可能会出现靶向药物相关不良反应，包括间质性肺炎，可能会引起患者咳嗽突然加重； 3、是否在治疗过程当中出现肿瘤恶化导致咳嗽症状加重。 接受肺癌靶向治疗过程中突然出现咳嗽加重情况，建议患者及时到医院进行就诊，完善相关检查包括抽血化验以及CT检查、痰培养等，可以帮助医生判断和鉴别诊断咳嗽加重原因。接受靶向治疗过程中，如果咳嗽症状突然加重可以根据靶向治疗使用时间，推测是否出现肿瘤进展，如果患者刚接受靶向药物治疗出现咳嗽加重，一般不会考虑肿瘤进展引起，因为此时靶向药物还没有起效。如果患者已经接受半年甚至一年靶向药物治疗，突然发生咳嗽加重需要警惕可能出现肿瘤进展，建议患者及时进行CT复查。

广义上讲免疫治疗对肺癌晚期有用。近十年时间免疫治疗已经成为恶性肿瘤治疗中一个里程碑式的进展，改变很多实体瘤的治疗策略。肺癌中免疫治疗目前也是得到很多突破，可以看到在2013年《Science》杂志把免疫治疗列为全球十大科学研究之首，2013年和2015年《Science》和《Nature》杂志分别推出免疫治疗专刊。免疫治疗广义包括以下几种： 1、细胞疗法； 2、肿瘤疫苗； 3、单克隆抗体以及生物活性因子治疗。 目前免疫治疗主要是指针对免疫检查点抑制剂的单克隆抗体疗法，肺癌中的免疫治疗是指PD-1和PD-L1抑制剂。晚期肺癌患者目前驱动基因阴性患者免疫联合化疗已经成为一线治疗首选。对于PD-L1没有表达不加选择的患者免疫单药治疗可以达到20%有效率，PD-L1高表达患者有效率可以得到进一步提高，免疫联合化疗有效率可以达到60%-70%。从长期生存分析免疫和化疗联合与传统化疗相比可以显著延长患者生存时间，因此免疫治疗对于肺癌晚期患者已经成为重要治疗选择之一，对于肺癌晚期患者有效。

食管癌靶向治疗前是否接受基因检测需要根据不同病理类型，以及接受靶向治疗药物的不同进行区别对待。食管癌患者病理类型可以分为鳞癌和腺癌两种最常见类型，食管腺癌患者在治疗前需要进行基因检测，主要是Her-2基因检测，Her-2突变类患者可以进行抗Her-2靶向治疗联合化疗，能够给患者带来生存获益。 食管鳞癌患者目前批准靶向药物，食管腺癌靶向药物用于三线治疗的阿帕替尼药物，因为是抗血管的多靶点抑制剂，因此治疗前不需要进行基因检测，能够给患者带来生存获益。食管鳞癌患者目前推荐靶向治疗药物，主要是在三线中可以使用抗血管生成药物安罗替尼进行治疗，安罗替尼治疗前不需要进行基因检测。目前食管癌靶向治疗药物获批上市较少，大部分药物目前无需进行基因检测。

化疗药是一种细胞毒类药物，除对肿瘤细胞有杀伤作用外同时对人体正常组织细胞会有一定杀伤作用，从而带来不同不良反应。部分患者听到化疗两个字感觉恐惧，但化疗不良反应在临床中都有相应办法可以进行对症处理，化疗不良反应常见于以下几大系统： 1、消化系统：消化系统最常见不良反应包括恶心呕吐和食欲下降，可以给予患者护胃、止吐以及改善食欲药物进行缓解。还包括便秘、腹泻，可以给予相应止泻以及促进胃肠道消化药物，还可以给予患者使用肠道益生菌改善不良反应； 2、造血系统：主要表现为白细胞、红细胞和血小板下降。针对骨髓抑制的常见不良反应，临床中常会给患者使用促白细胞、红细胞和血小板药物进行对症处理。血小板和红细胞过度低下患者可以进行输血治疗； 3、皮肤和黏膜：部分患者化疗后可能会出现口腔黏膜溃疡反应，此类患者可以使用漱口水保持口腔清洁，同时还可以局部使用促黏膜修复药物、喷剂进行黏膜修复。部分患者可能会出现皮肤皮疹、手足综合征，可以给患者局部使用软膏以及保护皮肤的润肤露等措施进行处理； 4、神经系统：患者可能在输注化疗药物后出现手脚麻木，此时可以给患者进行宣教，首先注意保护四肢保暖措施，尽量避免碰冷水。同时可以给患者使用口服保护神经类药物。 化疗药物常见不良反应在临床中都有相应药物和处理措施可以进行缓解，因此不必过分恐惧化疗不良反应。

肺癌免疫治疗常见不良反应可以发生在全身各系统，目前肺癌免疫治疗主要是指PD-1和PD-L1抑制剂治疗。此类免疫治疗最常见不良反应分成以下几块： 1、皮肤系统不良反应：主要表现为皮疹、瘙痒，极少数严重可能会出现大疱性皮炎，甚至是坏死和剥脱性皮炎； 2、内分泌系统不良反应：主要包括甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、垂体炎以及肾上腺功能减退、高血糖； 3、肝脏毒性：患者可能会出现转氨酶升高、胆红素升高等肝功能不全表现； 4、胃肠道反应：部分患者出现腹泻以及结肠炎表现； 5、肺炎、肌炎是临床中碰到较多的免疫相关不良反应。 免疫治疗相关不良反应严重程度较轻微，但临床中少部分患者出现较严重，甚至是致死性的免疫相关不良反应。因此在接受免疫治疗后如果出现相关临床症状，建议患者及时就诊，通过早期诊断和治疗可以给免疫相关不良反应带来良好转归和预后。

肺癌在靶向治疗过程中出现皮肤瘙痒，伴或不伴有皮疹是常见不良反应之一。如果出现皮肤瘙痒不良反应，会严重影响患者生活质量，给患者带来多种困扰。因此对于皮肤瘙痒不良反应需要积极进行处理，一般可以采取以下几种措施改善瘙痒症状： 1、严格注意防晒，不能在户外进行阳光直晒，注意使用防晒霜等防晒物品； 2、注意避免给皮肤过度刺激，沐浴时不能使用过热水进行沐浴，同时不能使用含有酒精性的刺激成分沐浴露； 3、可以通过使用润肤露，例如凡士林等保持皮肤湿润； 4、禁止食用刺激性食物或饮酒等缓解皮肤瘙痒症状； 5、可以通过抗过敏药物减少皮肤瘙痒不良反应； 6、皮肤瘙痒同时伴有皮疹患者，除给予口服抗过敏药物外，还可以局部使用尿素软膏以及激素类软膏缓解症状。

肺腺癌免疫治疗目前是肺癌治疗中重要治疗手段之一，广义免疫治疗对于肺腺癌有效。免疫治疗主要是指针对免疫检查点的单克隆抗体抑制剂，肺腺癌中通常把患者分成驱动基因突变型和驱动基因没有突变型两类，进行不同治疗选择。驱动基因没有突变患者目前免疫治疗已经成为一线治疗标准治疗手段，PD-L1没有表达患者会选择免疫联合化疗，与传统化疗相比可以显著改善患者客观缓解率，延长患者长期生存。 PD-L1表达较高患者可以选择免疫单药治疗，同样可以给患者带来较好客观缓解率以及较长长期生存时间，免疫治疗已经成为晚期肺腺癌患者不可或缺的治疗手段之一。无论是免疫单药治疗还是与化疗联合使用，都给肺腺癌患者带来近期客观缓解率提高以及长期生存时间获益，因此免疫治疗对于肺腺癌患者有效。

浸润性肺腺癌早期可以接受手术治疗，治愈率主要是根据患者五年生存率进行分析。根据最新国际肺癌学会制定的第八版肺癌TNM分期，早期可以接受手术切除部分肺腺癌，患者如果是Ⅰ期，五年生存率可以高达80%以上，尤其是ⅠA中的ⅠA1期患者五年生存率可以达到90%以上，此类患者预后较好。但随分期增加患者五年生存率逐渐下降，ⅡA期患者五年生存率只有73%，ⅡB期患者五年生存率下降到65%，ⅢA期患者五年生存率只有40%，ⅢB期五年生存率只有20%。 因此即使是早期可以手术切除的肺腺癌患者治愈率，需要根据不同术后病理分期进行分析，随分期增加患者五年生存率逐渐下降。因此需要根据患者分期决定是否进行术后巩固治疗延长患者五年生存时间。

肺腺癌患者如果出现头痛首先需要警惕是否合并颅内转移，此时需要根据患者头痛性质以及是否合并其它头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼花等症状判断患者是否出现脑转移情况，建议患者进行颅脑磁共振检查辅助医生诊断。部分患者头痛是因为出现软脑膜转移，磁共振中不一定能够查出脑膜转移，此时需要对患者进行腰椎穿刺，脑脊液送检帮助鉴别诊断。 头痛存在较多诱因，包括神经性疼痛、颅内感染、颅内占位以及脑血管疾病，甚至颅外头面部疾病，还有全身性急性感染以及中毒等都可能导致头痛发生。头痛诊断需要根据疼痛部位、疼痛性质、疼痛发生时间以及有无原发病存在进行判断，需要完善相关检查辅助进行鉴别诊断。

肺腺癌Ⅳ期化疗次数一般根据不同化疗方案决定，但大部分晚期肺腺癌化疗方案一般需要4-6个周期化疗，根据患者疗效以及耐受性决定后续是否要进行维持治疗。肺腺癌中培美曲塞与铂类联合是常用化疗方案，如果患者进行4-6个周期化疗之后肿瘤缩小或稳定，患者耐受性良好可以给患者进行后续维持治疗。已经有大量研究证明可以给患者带来生存获益，维持治疗时间可以维持到患者肿瘤出现进展或患者本身因为不良反应无法继续耐受化疗。 同样在化疗基础上联合免疫治疗以及抗血管靶向治疗，进行4-6个周期联合治疗后如果肿瘤缩小或稳定，患者耐受性良好可以继续把免疫治疗和靶向治疗进行维持，都可以给患者带来生存获益。维持治疗时间可以进行到肿瘤进展或患者本身不良反应导致无法继续耐受治疗。