金莹

免疫治疗对晚期食管癌有效，免疫治疗特指针对免疫检查点的抑制剂，尤其是PD-1和PD-L1抑制剂。近十年时间免疫治疗已经彻底改变恶性肿瘤治疗策略和治疗模式，很多实体瘤包括恶性黑色素瘤、肺癌、前列腺癌、膀胱癌中PD-1和PD-L1抑制剂已经成为临床标准治疗策略之一。 食管癌尤其是晚期食管癌中目前有几项大型临床研究显示免疫治疗有效果，与传统化疗相比，免疫治疗联合化疗可以显著改善食管癌患者客观缓解率以及长期生存率。晚期食管癌化疗失败患者、CPS表达阳性患者，免疫单药治疗与传统化疗相比带来显著客观缓解率以及长期生存改善。因此晚期食管癌患者中免疫治疗已经显示出独特疗效，未来随越来越多临床实验数据公布，免疫治疗会成为晚期食管癌患者中不可或缺的治疗手段。

广义上讲免疫治疗对肺癌晚期有用。近十年时间免疫治疗已经成为恶性肿瘤治疗中一个里程碑式的进展，改变很多实体瘤的治疗策略。肺癌中免疫治疗目前也是得到很多突破，可以看到在2013年《Science》杂志把免疫治疗列为全球十大科学研究之首，2013年和2015年《Science》和《Nature》杂志分别推出免疫治疗专刊。免疫治疗广义包括以下几种： 1、细胞疗法； 2、肿瘤疫苗； 3、单克隆抗体以及生物活性因子治疗。 目前免疫治疗主要是指针对免疫检查点抑制剂的单克隆抗体疗法，肺癌中的免疫治疗是指PD-1和PD-L1抑制剂。晚期肺癌患者目前驱动基因阴性患者免疫联合化疗已经成为一线治疗首选。对于PD-L1没有表达不加选择的患者免疫单药治疗可以达到20%有效率，PD-L1高表达患者有效率可以得到进一步提高，免疫联合化疗有效率可以达到60%-70%。从长期生存分析免疫和化疗联合与传统化疗相比可以显著延长患者生存时间，因此免疫治疗对于肺癌晚期患者已经成为重要治疗选择之一，对于肺癌晚期患者有效。

接受靶向治疗过程中如果肺癌患者突然出现咳嗽频繁不一定代表肿瘤严重，因为咳嗽是肺癌最常见症状之一。对于治疗过程中突然出现咳嗽加重需要考虑以下几点原因： 1、患者是否合并呼吸道感染； 2、患者在接受靶向药物治疗过程中可能会出现靶向药物相关不良反应，包括间质性肺炎，可能会引起患者咳嗽突然加重； 3、是否在治疗过程当中出现肿瘤恶化导致咳嗽症状加重。 接受肺癌靶向治疗过程中突然出现咳嗽加重情况，建议患者及时到医院进行就诊，完善相关检查包括抽血化验以及CT检查、痰培养等，可以帮助医生判断和鉴别诊断咳嗽加重原因。接受靶向治疗过程中，如果咳嗽症状突然加重可以根据靶向治疗使用时间，推测是否出现肿瘤进展，如果患者刚接受靶向药物治疗出现咳嗽加重，一般不会考虑肿瘤进展引起，因为此时靶向药物还没有起效。如果患者已经接受半年甚至一年靶向药物治疗，突然发生咳嗽加重需要警惕可能出现肿瘤进展，建议患者及时进行CT复查。

肺癌免疫治疗常见不良反应可以发生在全身各系统，目前肺癌免疫治疗主要是指PD-1和PD-L1抑制剂治疗。此类免疫治疗最常见不良反应分成以下几块： 1、皮肤系统不良反应：主要表现为皮疹、瘙痒，极少数严重可能会出现大疱性皮炎，甚至是坏死和剥脱性皮炎； 2、内分泌系统不良反应：主要包括甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、垂体炎以及肾上腺功能减退、高血糖； 3、肝脏毒性：患者可能会出现转氨酶升高、胆红素升高等肝功能不全表现； 4、胃肠道反应：部分患者出现腹泻以及结肠炎表现； 5、肺炎、肌炎是临床中碰到较多的免疫相关不良反应。 免疫治疗相关不良反应严重程度较轻微，但临床中少部分患者出现较严重，甚至是致死性的免疫相关不良反应。因此在接受免疫治疗后如果出现相关临床症状，建议患者及时就诊，通过早期诊断和治疗可以给免疫相关不良反应带来良好转归和预后。

肺癌在靶向治疗过程中出现皮肤瘙痒，伴或不伴有皮疹是常见不良反应之一。如果出现皮肤瘙痒不良反应，会严重影响患者生活质量，给患者带来多种困扰。因此对于皮肤瘙痒不良反应需要积极进行处理，一般可以采取以下几种措施改善瘙痒症状： 1、严格注意防晒，不能在户外进行阳光直晒，注意使用防晒霜等防晒物品； 2、注意避免给皮肤过度刺激，沐浴时不能使用过热水进行沐浴，同时不能使用含有酒精性的刺激成分沐浴露； 3、可以通过使用润肤露，例如凡士林等保持皮肤湿润； 4、禁止食用刺激性食物或饮酒等缓解皮肤瘙痒症状； 5、可以通过抗过敏药物减少皮肤瘙痒不良反应； 6、皮肤瘙痒同时伴有皮疹患者，除给予口服抗过敏药物外，还可以局部使用尿素软膏以及激素类软膏缓解症状。

肺腺癌免疫治疗目前是肺癌治疗中重要治疗手段之一，广义免疫治疗对于肺腺癌有效。免疫治疗主要是指针对免疫检查点的单克隆抗体抑制剂，肺腺癌中通常把患者分成驱动基因突变型和驱动基因没有突变型两类，进行不同治疗选择。驱动基因没有突变患者目前免疫治疗已经成为一线治疗标准治疗手段，PD-L1没有表达患者会选择免疫联合化疗，与传统化疗相比可以显著改善患者客观缓解率，延长患者长期生存。 PD-L1表达较高患者可以选择免疫单药治疗，同样可以给患者带来较好客观缓解率以及较长长期生存时间，免疫治疗已经成为晚期肺腺癌患者不可或缺的治疗手段之一。无论是免疫单药治疗还是与化疗联合使用，都给肺腺癌患者带来近期客观缓解率提高以及长期生存时间获益，因此免疫治疗对于肺腺癌患者有效。

近几年大部分不吸烟女性患者被确诊为肺腺癌，目前资料显示男性与女性之间肺癌病理类型存在区别。男性肺癌患者常是重度吸烟，病理学类型往往是鳞癌或小细胞肺癌为主。女性确诊肺癌患者病理类型常以腺癌为主，女性容易得肺腺癌目前认为可能存在以下几种因素： 1、吸烟：虽然很多女性自己不吸烟，但可能长期处于一种吸烟环境中接受二手烟刺激从而导致肺腺癌发生。女性患者体内常会存在CY1P1酶，容易诱导香烟中产生致癌活性物质，因此女性吸二手烟患者与没有接受二手烟环境患者相比肺癌发病率高出6倍； 2、厨房油烟：女性肺腺癌中有60%患者都接受厨房油烟环境刺激，其中30%患者可能长期会烹饪高油煎炸类食物； 3、基因突变：女性本身体内雌激素水平显著高于男性可以诱导细胞增殖和分化，从而导致DNA突变造成肺腺癌发生。

肺腺癌最佳治疗方法需要根据肿瘤分期以及患者自身情况制定最佳治疗策略。目前肺腺癌有很多治疗手段，包括传统手术、化疗、放疗以及最新靶向治疗、免疫治疗。早期肺腺癌患者首选手术根治性切除，术后根据患者病理分期决定是否需要进行术后辅助化疗、放疗和靶向治疗等。对于潜在可切除患者可以选择进行新辅助化疗联合免疫治疗，肿瘤缩小以及降期后再进行根治性手术，术后可以根据患者病理分期决定是否需要进行免疫维持治疗。 局部晚期肺腺癌患者目前标准治疗手段是同步放化疗，之后再进行免疫维持巩固治疗。晚期肺腺癌患者需要根据患者是否有驱动基因突变，决定是首选靶向药物治疗还是选择免疫联合化疗进行治疗。肺腺癌患者最佳治疗策略需要根据患者分期不同，以及患者一般状况和基因突变情况决定最佳治疗手段。

肿瘤姑息治疗世界卫生组织存在定义，肿瘤姑息治疗世界卫生组织定义为，对治愈性的治疗不反应患者给予完全主动治疗和护理，控制疼痛以及患者相关症状，同时对患者心理、社会和精神问题给予足够重视。世界卫生组织在肿瘤综合治疗理念中提到肿瘤早期诊断、预防、根治性治疗和姑息治疗是四个最主要重点，由此可以看出姑息治疗在整个肿瘤控制中属于重要环节。 姑息治疗目的主要是为了通过减轻患者症状、心理压力以及社会压力，从而改善患者和家属生活质量，让临床医生从癌症治疗初始开始注意到姑息治疗理念，姑息治疗对目前医疗发展存在重要现实意义。首先以围绕疾病为主转向围绕患者为主，医务人员除通过专业技术缓解患者躯体症状外，对于患者精神需求和社会需求给予一定重视，真正体现以人为本的治疗理念，不仅单纯治病。

姑息治疗目前是由世界卫生组织提出与肿瘤预防、早期诊断以及根治性治疗并重的四大主要综合治疗措施之一，在整个肿瘤治疗中是不可或缺的重要一环。肿瘤专家以及姑息治疗团队职责不仅在于治疗肿瘤本身，应该把姑息治疗和标准抗肿瘤治疗贯穿整个疾病治疗全过程。肿瘤姑息治疗阶段分成以下三个阶段： 1、抗癌治疗与姑息治疗相结合，对象可能是可以根治的癌症患者。姑息治疗对于此类患者主要是缓解躯体症状以及患者疼痛，心理症状以及社会因素等，给予患者足够生活质量支持； 2、抗癌治疗可能不能再获益时需要以姑息治疗为主，可能已经无法进行根治晚期肿瘤患者，姑息治疗主要是缓解患者症状，减轻痛苦改善患者生活质量； 3、预防，以预期生存时间仅剩几天或几周的终末期癌症患者，需要提供癌症临终关怀治疗以及善终服务。 因此肿瘤姑息治疗对于整个恶性肿瘤全程治疗贯穿始终。