郭立文

临床上原发、复发或发生转移的恶性实体瘤患者，都适合放射性粒子植入治疗，如前列腺癌、肺癌、肝癌、胰腺癌以及头颈部肿瘤等。放射性粒子植入属于放疗分支，传统放疗是指体外放疗，利用辐射线透过皮肤对癌细胞进行杀灭，放射性粒子植入是把具有辐射性的微小粒子植入到患者肿瘤病灶内，通过粒子放射性核素持续释放射线，对肿瘤细胞进行杀灭，达到治疗肿瘤目的。 随着粒子技术广泛发展，现在治疗肿瘤的范围越来越宽泛，相比于传统手术以及放化疗等，放射性粒子植入不必像手术一样大动干戈，不会像传统放化疗一样，对患者身体造成严重影响。传统体外放疗是间歇性，会给癌细胞苟延残喘的机会，副作用较大，而放射性粒子植入不仅可以持续发出射线进行治疗，同时对体内正常组织辐射损伤较小，对于传统放疗后出现进展的病灶，仍然可以进行粒子植入治疗。

肝癌可以通过影像学检查，肝癌初期症状不明显，一般无任何不适，部分患者可能会表现出肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状，一般需要通过B超、CT或磁共振检查。 我国肝癌多见于慢性乙型病毒感染以及乙肝后肝硬化患者，如果有慢性肝病病史，再结合B超或增强CT、增强磁共振典型表现可以确诊。另外，肝癌患者血液肿瘤标志物甲胎蛋白和异常凝血酶原PIVKA-Ⅱ，两种标志物特异性较高，如果两种标志物明显升高，强烈提示肝癌。如果以上检查不能确诊，可以进行肝脏病灶穿刺活检，在CT或超声引导下将穿刺针刺入病灶，取出少量组织进行病理化验，是确诊肝癌的金标准。

没有乙肝的人也可能会得肝癌。肝癌的发生是由多种因素导致，主要包括以下几点： 1、慢性肝炎：主要是乙型肝炎和丙型肝炎，我国主要是乙型肝炎，我国80%肝癌是由乙肝引起，丙型肝炎也会导致肝癌，但丙肝在我国不常见，在日本常见； 2、摄入致病因素：如黄曲霉毒素，主要见于霉变玉米、花生等，烧烤食物中含有致癌物质等，长期大量饮酒可形成酒精性肝炎、酒精性肝硬化，以及肥胖代谢综合征导致非酒精性脂肪肝，也会增加肝脏肿瘤发病风险； 3、物理因素：如肝内胆管结石、肝内寄生虫等，长期慢性刺激无法得到解决，可能会增加肝癌发病风险。 因此，对于肝脏损伤因素需要尽量避免，能够减少肝脏肿瘤发病风险。

热消融中以射频消融应用最为广泛，基本原理是通过消融电极，将高频震荡电流导入肿瘤组织，使局部肿瘤组织离子产生震荡，摩擦产热，局部温度达到70℃以上时，肿瘤细胞可以立即死亡。冷消融目前临床主要广泛应用氩氦刀技术，采用氩气制冷，在针尖部位最低温度可以达到-185℃，肿瘤细胞间质即刻形成冰晶，再通过高压氦气复温，使温度可以达到零上40℃，通过一冷一热循环，使肿瘤细胞变性坏死。 热消融止血效果较好，有出血倾向的患者应该首选热消融，缺点是术中可能会有疼痛，需要麻醉，在影像下消融范围可视性较差，很难判断消融区域的边界准确性。冷消融的消融范围在影像学上显示清晰，可以准确判断消融范围，术中患者无明显疼痛，易于接受，缺点是不易止血。

肝癌消融术后常见副作用是疼痛以及发热，疼痛以局部疼痛为主，发热是肿瘤在消融术后引起坏死组织的吸收热，以低热为主，一般不会超过38.5℃，3-5天后可以逐步缓解。如果体温长时间没有下降且热度上升，需要考虑是否有感染、肝脓肿等。 如果出现其它组织器官损伤，将会导致不常见副作用，如胆管、血管损伤，可导致腹腔出血、胆管感染等，需要积极处理。此外，可能会出现肿瘤针道转移，或穿刺到肺部，引起气胸、血胸、呼吸困难等。如果穿刺针穿刺到心脏，可能会引起心包出血。熟练医生在影像学引导下进行肝癌消融术较为安全。

肝癌微波消融和射频消融都属于物理热消融方法，对于肝癌作用效果相同，都是通过热损伤灭活肝癌。但两者产热原理有所区别，射频消融主要是通过高压电流作用，让肿瘤内部产生热量，从而杀灭肿瘤细胞。微波消融是通过电极产生微波，类似于家里用的微波炉，通过电压改变产热，以此来杀灭肿瘤。 两者都属于微创治疗，但是微波消融效率更高，升温更快，消融范围更大，适合体积较大肿瘤。射频消融升温较慢，消融范围相对较小，但更安全，对于周围有危险器官的情况下应该尽量采取射频消融。总之，两种消融方式都是通过热对肿瘤进行杀灭，手术过程基本类似，唯一区别是两者产热机理存在一定区别。

谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶高不一定是肝癌。谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高，多提示存在肝胆系统疾病，肝脏疾病，如急性病毒性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝、肝脓肿等，都可能导致肝细胞坏死、肝功能受损，从而，对谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶代谢造成影响，导致其出现升高。 此外，各种肝内外胆管阻塞性疾病，如胆囊炎、胆道结石、肝内外胆汁淤积、硬化性胆管炎、胰头癌、原发性胆汁性肝硬化等，也可导致谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高。肝脏分泌的胆汁主要储存在胆囊中，一旦胆囊、胆管出现疾病，会导致胆汁进入人体血液循环，造成谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高。因此，谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高不代表是肝癌。

肝脏介入手术一般住院5-7天，首先要完成相关辅助检查，排除手术禁忌证，做好手术准备才能进行手术，术后需要根据病情恢复情况确定出院时间。如果患者合并高血压、糖尿病、心脑血管系统疾病，术前需要先控制和改善基础疾病，符合手术指征后才能进行手术。 肝脏介入术后患者可能会出现各种不适反应，最常见腹部疼痛和恶心呕吐、腹胀、食欲不振、消化不良等表现，部分患者术后会出现出血、感染、肝功能变差等，需要对症支持治疗，病情好转后才能出院。因此肝脏介入治疗后需要住院几天无明确规定，主要取决于患者自身情况以及术后恢复情况。如果术后恢复快，一般术后2-3天可以出院，恢复慢的患者需要1-2周。

微波消融术一般是在B超、CT或磁共振等影像设备引导下，将微波电极精准插入到肿瘤内部，肿瘤组织在微波电场作用下局部温度迅速升高，达到有效治疗温度，一般为70℃以上，肿瘤会发生完全凝固性坏死。微波消融治疗作为局部热消融技术，近年已被广泛应用于各种实体肿瘤，尤其是肝癌。 微波消融治疗小肝癌的近期、远期效果，都可以与手术相媲美，属于兼具安全性和确切疗效的绿色治疗手段。微波消融手术创伤小，安全性高，恢复快，并发症少，可以重复操作，可以最大限度保护患者器官功能，不能接受常规外科手术的老年患者以及手术后复发患者、中晚期患者，同样可以接受微波消融术。微波消融术后肿瘤有残留或肿瘤复发的患者，可以继续进行微波消融手术，一直达到肿瘤完全消融为止。

弥漫性肝癌晚期患者比较痛苦。弥漫性肝癌是指患者肝脏中间出现较多肿块，部分肿块较大，部分肿块较小，是肿瘤在肝脏内部播散引起。晚期状态可能是肝脏已经布满肿瘤，或很多淋巴结转移、腹腔种植转移、癌性腹水远处转移等。患者会出现腹胀、腹痛、乏力、黄疸等，可表现为腹部间歇性或持续性胀痛，如果突然发生剧烈腹痛，提示肿瘤有破裂可能。 弥漫性肝癌一般伴有大量腹水，表现为腹胀不适。癌肿破坏肝细胞或侵犯胆管，并发胆道梗阻症状，一般表现为皮肤、巩膜发黄以及小便发黄；而肝功能差会导致食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。肿瘤生长还会消耗大量营养，导致乏力、下肢浮肿、消瘦、全身衰弱等恶病质症状。