邢峰

无排卵性不孕，顾名思义指没有排卵而导致的不孕。首先需明确无排卵的原因，找到原因，针对病因进行相应的治疗。如多囊卵巢综合征的患者，建议规律生活，适当运动，适当减重，必要时可服用药物促排卵。高泌乳素血症患者可口服溴隐亭，将高泌乳素降下，使月经来潮、排卵，可监测排卵、指导同房。还有甲状腺功能异常患者，需将甲状腺功能纠正，达到治疗目的。 临床上药物促排首选口服药，目前常用克罗米芬及来曲唑，临床来曲唑使用较多，因其对内膜影响更小。需指导患者用药，经B超监测卵泡大小，当卵泡达到18mm以上可以用HCG，即绒毛膜促性腺激素肌注促排，指导排卵前同房，从而提高妊娠概率。

巧克力囊肿术后通常要打针，巧克力囊肿虽然是良性疾病，但却有恶性疾病的行为，即侵犯周边组织，较易复发，所以巧克力囊肿术后长期管理特别重要。长期管理的一部分即术后注射GnRH-α，中文名字为促性腺激素释放激素激动剂，目的为使月经不要来潮，起到暂时药物性卵巢切除的作用。 一般会在手术后直接注射，或手术后月经来潮的第一天注射，一般28天注射一针，在第一针时可能会出现出血的情况，第二个月时一般出血消失。注射第二针时，即第2个月时通常没有阴道出血的情况。每个患者一般注射3-6针，依据患者术中情况及针的分期决定。巧克力囊肿的术后长期管理除注射GnRH-α外，术后的避孕药及曼月乐环的放置也很重要。

巧克力囊肿术后通常注射GnRH-α，即促性腺激素释放激素激动剂，目的是起到暂时药物性卵巢切除的作用，模拟进入绝经期的状态，所以患者会出现类似更年期的症状，如潮热、阴道干涩甚至性欲减退及骨质疏松等。多数症状在停药后会消失，但骨质疏松可能需一年才能恢复。 临床注射GnRH-α不会超过6针，骨质疏松也不会出现。虽然可能有副作用，但在注射3-6针时可以用反向添加，即加少量的雌激素，既不至于引起疾病复发，又可以缓解潮热及类似更年期的症状，通过反向添加预防副作用的出现。虽然打针有一定的副作用，但对于巧克力囊肿患者或子宫内膜内异症的患者而言，利大于弊。

孕期卵巢囊肿需根据不同性质采取不同治疗，如果在孕早期发现生理性囊肿，单纯随访即可。如果孕期发现卵巢实性肿块，不排除恶性，需考虑在孕中期手术。孕期同时发现畸胎瘤的患者，也建议在孕中期即3个月后进行手术治疗。 以前的观念是孕期手术尽量不做，怕影响小孩子的发育及继续妊娠的情况，但在临床过程中经常发现妊娠期合并畸胎瘤，合并5-6cm的卵巢囊肿，随着孕周增长、子宫增大，在牵拉过程中可能出现扭转的情况，扭转发生后患者会出现剧烈腹痛，特别是在中晚孕期时，处理会相当棘手，所以在孕中期即3-6个月之间，特别是子宫没有特别大时，可采取腹腔镜微创下将囊肿剥除，避免在更大的孕周出现扭转情况。腹腔镜手术相对较安全，对于妊娠合并卵巢囊肿的患者，特别是畸胎瘤易扭转者，需考虑根据其大小来决定孕中期是否进行手术治疗。

卵巢囊肿一般不会影响生育，特别对于单纯性的小囊肿，可以自然怀孕。对于特殊类型或特别大的囊肿，可能会影响妊娠。因特别大的囊肿，会破坏卵巢功能，改变输卵管结构，从而导致不孕。 还有一种特殊类型的囊肿，称为巧克力囊肿，也称内膜异位囊肿，也有可能导致不孕。对于内膜异位症的患者，40%可能会出现不孕，其会影响排卵，也可能会导致盆腔粘连，导致输卵管功能异常，从而导致不孕。但并非所有的内膜异位症都不能自然怀孕，如较小的巧克力囊肿也可以自然受孕。所以卵巢囊肿不必过于忧虑，需明确其性质、大小，综合分析。

而卵巢囊肿的手术适应症如下所示： 1、单纯卵巢囊肿的大小＞5cm； 2、卵巢肿瘤合并实性成分，即肿瘤除囊肿外可以看到实性成分，或影像学检查可观察较丰富的血流信号时，不能排除恶性肿瘤； 3、患者出现相应临床症状，比如压迫症状，压迫膀胱，出现尿频； 4、出现急腹症的情况，比如发生囊肿扭转、囊肿破裂、囊肿感染等。

临床并没有闭经性不孕的概念，但确实有患者因闭经而出现不孕的情况，如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症，可能会出现月经不来潮的情况，没有排卵，从而导致不孕的情况。 也有卵巢早衰，从而导致月经不来潮，继发不孕的情况。还有先天性疾病，先天性卵巢、子宫及性腺发育异常，如先天性阴道横膈、先天性子宫缺如、先天性阴道缺如等，都可能导致月经不来潮及不孕，所以对于正常生育年龄的女性，长时间月经不来潮需及时就诊，针对不同情况做具体分析，解决相应的问题。

巧克力囊肿是一种特殊类型的卵巢囊肿，对于生育功能影响较大，有子宫内膜异位症的患者大概40%会出现不孕。因巧克力囊肿有可能会影响卵巢排卵，导致卵巢黄体功能不足，出现卵泡不破裂的情况，还会导致盆腔粘连，从而影响输卵管结构，影响受精卵形成及受精卵转运等情况。巧克力囊肿还可能会影响盆腔内膜、盆腔结构及盆腔内环境，从而导致不孕。 但较小的巧克力囊肿，对盆腔环境影响较小的患者可以自然怀孕。而患有巧克力囊肿无需恐慌，及时就医。对于巧克力囊肿合并不孕的患者，应尽早采取辅助生殖手段，达到妊娠目的。

巧克力囊肿会引起CA12-5升高。CA12-5是肿瘤标志物，在妇科肿瘤中应用最为广泛，也较常见，特别是对恶性肿瘤，通常用CA12-5进行鉴别诊断。CA12-5受太多因素影响，如炎症或怀孕，甚至手术刺激腹膜均会导致CA12-5升高，甚至女性月经来潮时CA12-5可能也会有一过性的升高。 巧克力囊肿是引起CA12-5升高最常见的良性疾病，一般巧克力囊肿导致的CA12-5升高＜200U/mL。如果有巧克力囊肿，同时又有CA12-5的数值升高，且＞200U/mL，这时要重视，需排除有无恶性病变，即巧克力囊肿恶变的情况。

卵巢囊肿和卵泡是两个差别很大的概念，卵巢囊肿是卵巢内长囊肿，囊肿类似水泡，不随月经周期变化而变化，一般＞5cm，也可＜5cm，会持续存在，并且＞5cm时需进行处理或手术治疗，而卵泡会随月经周期变化，是卵子细胞募集、发育、生长而来，卵泡一般＜2cm。 对于黄体期，如个别黄体囊肿也会＜5cm，但不用处理，也无需治疗，一般在月经干净时会消失。对于个别月经不调患者或有异常出血患者，可能在月经干净时检查有4-5cm的囊肿，可能是因卵泡黄素化未破裂导致，可以用药、观察1-2个月，可能囊肿会消失。