邓志华

原发性胆汁性胆管炎预后决定于对它早期诊断的程度。原发性胆汁性胆管炎阶段，如果能够诊断出来，病人预后是好的，生存时间和正常人差不多。原发性胆汁性胆管炎在病理上分四期，如果不及时诊断和治疗，平均每1.5年进展一期，从胆管炎一直进展到肝硬化，平均是6年时间，在临床上也分为四期，从出现症状一直到肝硬化，可能需要4-5年时间，所以对于那些没有症状，比较隐匿的病人，特别是有家族史病人，要给病人查肝功能，主要要看碱性磷酸酶和γ-GT，标志性抗体是抗线粒体抗体。如果出现胆汁淤积、肝功能异常和抗线粒体抗体阳性，要及早对这些病人进行治疗，防止发展成肝硬化。一旦发展到肝硬化，预后非常非常差，和乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化预后差不多。

自身免疫性肝炎主要是由于自身抗体产生造成的肝细胞水肿、坏死、肝小叶破坏，所以实验室表现为转氨酶升高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，胆红素表现为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素升高，一个肝细胞性黄疸。如果自身免疫性肝炎侵犯胆管上皮细胞，还会表现为碱性磷酸酶和γ-GT升高。自身免疫性肝炎和其它肝炎临床表现相近，主要是乏力、低热、右上腹胀痛、不适、厌油、恶心、呕吐、尿黄表现，如果不及时治疗，病人就会转成慢性，症状会长期持续2个月、3个月，甚至4-5年时间，一直进展到肝硬化、肝功能衰竭，出现肝功能衰竭表现，对雌激素灭活也会发生异常，表现为上腔静脉区域，比如前胸、手掌出现蜘蛛痣。

食道里如果长了息肉，在胃镜下可以表现为黏膜隆起，有的可以是一个带蒂小息肉，做胃镜同时就可以将息肉钳出，有的息肉表现广基息肉，在胃镜下需要进行黏膜切除。这种息肉切除，有时会引起消化道出血，所以要做好止血治疗和钛夹治疗，同时做完息肉切除，要禁食2-3天。如果发现食管息肉，要到正规医院做胃镜检查，息肉钳除后要送病理，有时候表现为息肉，实际是其他疾病。

食管炎常见临床表现是吞咽疼痛、吞咽困难，有人有反酸和烧心。临床上最常见的食管炎是反流性食管炎，当然也还有其它疾病所引起，比方误食强酸、强碱化学物质，不能用常规方法，吞食强酸，用氢氧化钠稀释、中和，吞食氢氧化钠，用盐酸中和，误食强酸或者强碱，要做胃镜检查，将强酸强碱稀释掉，有食管狭窄必要时要放支架。所以不同食管炎有不同的治疗方法，要根据不同原因去治疗。

肠镜检查相对比较安全，很少发生穿孔，除非自身有严重疾病，比如结肠肿瘤、重度溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道结核。由于这些病灶侵犯黏膜、黏膜下层、基底和浆膜层，做肠镜检查过程中，要打气，所以本身病变比较严重者容易发生穿孔。 一旦发生穿孔，病人会出现剧烈腹痛、压痛，或者反跳痛，在几分钟到十几分钟就能够发现。如果发现穿孔，停止肠镜检查，打钛夹，给予迅速处理。

十二指肠溃疡是指发生于十二指肠的溃疡，溃疡可以在十二指肠球部、前壁和后壁。 十二指肠溃疡的主要原因是幽门螺杆菌感染所导致，十二指肠溃疡疼痛一般表现为剑突下偏右疼痛，疼痛有周期性、节律性，周期性和节律性表现为春秋季节好发，饥饿性上腹痛和餐前上腹痛。 十二指肠球部溃疡一般进餐就能够缓解。但是不能够暴饮暴食，也不能通过进食来缓解溃疡，要根除幽门螺杆菌，同时用质子泵抑制剂和黏膜保护剂治疗十二指肠溃疡，疗程是1个月。

自身免疫性肝炎是由于自身免疫反应引起，这种自身免疫反应实际是自身免疫功能紊乱所造成的自身抗体对自身肝细胞破坏，所以治疗要用到免疫抑制剂和激素。自身免疫性肝炎在急性期，最常用的治疗是强的松，每天40-60mg，持续应用10天时间，如果要肝功能有好转，10天以后将强的松减到30mg每天，同时加用硫唑嘌呤，硫唑嘌呤是一种免疫抑制剂，长期应用硫唑嘌呤要监测血常规和骨髓造血功能，所以吃硫唑嘌呤的病人常规在吃药以前做骨髓穿刺。硫唑嘌呤和激素应用每10天强的松减10mg，硫唑嘌呤加30-40mg，最合适的一个治疗方法就是强的松10-20mg，硫唑嘌呤100mg，这样既减少激素应用，又避免硫唑嘌呤免疫抑制副作用，所以要长期维持，有的病人要维持3-5年，一直到肝脏病理正常为止。

霉菌性食管炎在胃镜下表现为食道白色伪膜覆盖，实际不太容易发生。霉菌性食管炎最多见于抵抗力极低病人，如糖尿病、肿瘤、放疗病人和用免疫抑制剂者。再有一些人是口腔霉菌吞咽下去所引起。霉菌性食管炎最多见的霉菌感染是白色念珠菌，所以希望用制霉菌素经常漱口。如果真正是免疫力低引起来的霉菌性食管炎，要用到抗真菌药物，比方氟康唑、伏立康唑、制霉菌素等。

原发性胆汁性胆管炎进展到肝硬化第四期，与一般肝硬化病人表现一样。肝硬化症状主要表现为肝功能减退和门静脉高压两组症状。肝功能减退主要表现右上腹不适、消化不良、牙龈出血和皮肤黏膜出血点、止血功能异常。门静脉高压主要是门静脉压力升高，可以出现腹水和食道胃底静脉曲张，有的病人门静脉高压还会出现肾脏供血减少，甚至肝肾综合征。进展严重的病人还会出现肝性脑病、慢加急性肝衰竭、急性肝衰竭等临床表现。

反流性食管炎主要原因是胃内酸反流到食道，引起食道下段黏膜充血、水肿、糜烂病变。反流性食管炎主要是反酸、烧心和胸骨后疼痛。如果吃的难消化，或者吃了巧克力引起，把这些食物量减少，就能好。肥胖也会引起反流食性食管炎，减肥是一个非常重要的方法。大部分反流性食管炎是食道下段黏膜清除酸能力降低导致，需要长期控制症状。长期控制症状药物主要是质子泵抑制剂，经常用到奥美拉唑，开始治疗要规律治疗，奥美拉唑每天1片，或者12小时1片控制症状，到没有症状时，可以逐渐减量，维持最小剂量，没有症状即可。