赵同伟

肝癌要通过症状、体征、肿瘤标志物、影像学和病理等几方面综合判定，常见如下： 1、症状：患者早期没有症状，中晚期会出现全身发黄，肝区疼痛、乏力、纳差等症状； 2、体征：肝癌患者，尤其中晚期患者会出现局部肝掌，全身尤其胸背部蜘蛛痣，以及出现肝脏增大、肝区硬化，男性出现乳房增大，乳房发育以及乳房硬块等体征； 3、血液肿瘤标志物：常见标志物甲胎蛋白、癌类抗原，糖类抗原19-9以及癌胚抗原等，尤其甲胎蛋白，对于诊断肝细胞性肝癌意义大。如果甲胎蛋白＞400μg/L，连续时间＞4周；或者＞200μg/L超过八周，合并影像学CT、B超、磁共振，又合并肝脏占位，这时能诊断肝细胞肝癌； 4、病理学诊断：如可以通过手术或穿刺方式取得组织病理进行病理学诊断，为诊断的金标准。 总之，肝癌诊断为系统工程，需要综合以上几方面综合判定。

直肠癌肛门不一定长肉球，常见如下： 1、痔疮是由于静脉丛曲张凸出到肛门以外，形成凸出于肛门以外的肉球样物体。痔疮分为内痔、外痔和混合痔，形成原因包括不良饮食结构或者不良生活习惯。饮食结构方面包括经常吃辛辣刺激性食物，不良生活习惯主要指便秘，长期便秘容易会导致静脉曲张，静脉曲张以后会导致痔疮。一旦出现痔疮，要在医生指导下治疗，轻症患者可以进行肛提肌括约训练、热敷等处理，严重患者到医院进行手术治疗； 2、如果直肠肿瘤靠近肛门区，会凸出肛门之外，形成肿瘤样、较韧的物体，而且容易出现溃疡和出血。如果肿瘤长得较高，距离肛门区5-6cm，基本不会凸出肛门外。 因此，肛门区肉球无论是哪种情况，都要及早到医院进行诊断和治疗。

直肠癌的形成时间长，一般需要10-15年。人体肛门上面为齿状线，由此向上10-15cm距离，到达乙状结肠的这段区间肠管为直肠。多数直肠癌都是从息肉或炎症演变而来，大致经过息肉、小腺瘤、大腺瘤、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、早期直肠癌、中期直肠癌和晚期肠癌阶段。 对于年龄在50岁以上，或有家族史的高危人群，如果能定期查肠镜，可以早期发现隐藏在直肠内的腺瘤或者息肉，能早期切除，以预防肿瘤发生。如果患者能定期检查、早期发现，做肠镜下的手术就可以根治，不需要开大刀。如果患者不检查，出现症状，即中晚期再治疗，治疗规模大，要进行手术、化疗、放疗，治疗效果没有之前好。因此，面对直肠癌，需要定期体检，早期预防和早期发现。

直肠癌肠周淋巴结转移为TNM分期中的Ⅲ期，Dukes分期中的C期。根据TNM分期为例，只要有肠周淋巴结转移，就属于淋巴结转移N1。常见如下： 1、转移1-3枚称为N1； 2、≥4枚称为N2，如果转移的淋巴结在4-6颗，属于N2A。如果≥7颗，属于N2B。 因此无论是N1，还是N2，只要有淋巴结转移，属于淋巴结转移阳性，都属于Ⅲ期直肠癌。Ⅲ期直肠癌最佳的治疗为采用术前做同步放化疗，结束后给予手术治疗，手术后再采用全身化疗。这种综合治疗模式相对于传统直接手术和术后进行化疗，可以提高局部控制率，改善远期患者生存。研究显示Ⅲ期肺癌综合治疗以后，五年生存率仍然有60%。因此，即使是Ⅲ期直肠癌也不要丧失信心，积极配合医生，仍然有较高的治疗机会。

肺腺癌脑膜转移最佳方案为综合治疗。肺癌尤其肺腺癌，脑转移为常见现象，根据相关流行病学统计，肺腺癌到晚期，脑转移发生率可以达到80%，有些文献为60%，基本在60%-80%。少数脑转移患者伴发脑膜转移，生存时间短，一般不超过3个月。但现在有新的治疗方案，如全身化疗、靶向治疗、免疫治疗、抗血管治疗以及这些治疗的联合治疗、放疗，肺腺癌脑膜转移的疗效大为提高。常见如下： 1、对于有临床症状的患者，如果为基因敏感突变型患者，优选靶向治疗。EGFR敏感突变的患者，可以使用EGFR敏感的相应抑制药，比如特罗凯、易瑞沙以及三代靶向药泰瑞莎等。如果没有基因突变，可以采用全脑放疗； 2、如果患者没有临床症状，没有出现头痛、呕吐，可以选用靶向治疗，合适的患者选用靶向或者全身化疗，或者化疗联合抗血管，或者化疗联合免疫治疗等，总体治疗效果较以前有较大提高。

肝癌晚期疼痛要根据疼痛出现的原因，在止痛的基础上进行抗肿瘤治疗。常见如下： 1、肝癌患者，疼痛的产生原因主要为肝脏肿瘤刺激肝脏包膜下的神经，引起胀痛。这种疼痛属于典型的内脏性疼痛，要给予患者吗啡类药物或者羟睾酮，或者美沙酮等其它阿片类药物进行控制疼痛； 2、如果疼痛不严重，对于轻中度疼痛患者，可以使用非阿片类药物或者弱阿片类药物进行疼痛控制； 3、如果患者胃肠道反应较重，如顽固性便秘，或严重的恶心呕吐，必要时可以换用阿片类药物剂型； 4、如果疼痛为骨转移引起，还可以采用局部放疗或唑来膦酸等骨膦类药物进行治疗； 5、如果晚期患者疼痛为腹水增加导致，可以采用放腹水治疗； 6、如果由于腹腔神经丛受到侵犯导致，可以采用腹腔神经丛的拮抗或者损毁治疗进行镇痛； 7、除局部止痛和对症治疗以外，还要结合肝癌治疗，如化疗、免疫治疗、靶向治疗、免疫联合靶向治疗等，从根本上控制肿瘤，才是缓解疼痛的主要措施。

直肠癌初期有五大症状，常见如下： 1、大便带血：肿瘤和大便摩擦，或者肿瘤生长快导致局部缺血，侵破血管导致出血； 2、便秘：直肠为大便出口，直肠生肿瘤以后，容易导致大便不能有效地排出，加重大便干结，进而导致便秘； 3、食欲减退，迅速消瘦：如果患者出现肿瘤，胃口下降吃的少，体重会明显下降。如果出现乏力、纳差、体重下降，要及早到医院检查； 4、贫血：慢性隐性失血或大便有阳性明显失血，患者纳差后进食减少，会导致营养不良会加重贫血； 5、排便习惯改变：正常人通常一天一次或两天一次有规律的排便，大便性状基本一致。直肠癌患者会出现大便习惯改变，次数一天变成两次、三次，大便变细或有黑便等，排便习惯和性状改变尤其需要关注。 如果患者出现以上症状，要尽早到医院进行检查和进一步治疗。

直肠癌靶向治疗效果主要取决于患者，对于合适的患者，多数都可以取得较好效果。适合直肠癌靶向治疗的患者主要为分期偏晚，需要创造手术机会，以及大部分晚期患者。对于已经取得根治性手术的患者，根治性治疗后不需要进行靶向治疗。 靶向治疗只针对于肿瘤细胞产生杀伤作用，而对正常组织细胞影响小，也可以理解为生物导弹精准制导。目前对于直肠癌，靶向药控制肿瘤血管的抗血管治疗，以及抗EGFR治疗。 肿瘤增生、增大，需要通过人体产生营养，离不开肿瘤内部血管，药物通过抗血管治疗进入后，可以抑制肿瘤已经形成的血管，还可以抑制新生血管。肿瘤内部血管网减少以后，从人体内获得的营养就减少，可使肿瘤细胞长得慢，甚至被饿死。 此外，无论是抗血管还是抗EGFR，都是联合化疗同时使用。在既往只有化疗时，晚期直肠癌生存时间不到2年，现在联合靶向治疗，化疗联合靶向治疗以后，晚期直肠癌中位的生存时间接近于30个月。

直肠癌肝转移早期症状常见以下几种： 1、全身症状：直肠癌肝转移已经进入直肠癌晚期，因此患者会出现全身乏力、胃口较差、体重下降等全身症状。如果直肠癌肝转移瘤位于包膜以下，虽然是转移早期，但仍然会出现肝区疼痛。如果肿瘤长在肝门部，阻塞肝门部出入胆道，会出现梗阻性黄疸等相关症状； 2、原发灶症状：直肠癌原发灶引起便血，大便带血里急后重。患者经常感觉到便意，但是进入厕所后解不出来，肛门有下坠感； 3、除全身肝区、原发灶症状以外，患者还会出现其它转移部位的症状。 如果直肠癌肝转移为寡转移，可以采用分期手术，手术后进行辅助治疗。在此过程中，直肠局部可以采用术前同步放化疗。如果转移瘤较多，已经失去根治机会，要采用以全身治疗联合靶向治疗为主的治疗手段。

甲胎蛋白和癌胚抗原都正常，也可能是肝癌。肝癌主要分为肝细胞肝癌和胆管细胞肝癌，肝细胞肝癌最常见的升高为甲胎蛋白升高，但是仍然有20%-30%的患者甲胎蛋白值较低。胆管细胞肝癌最常见的肿瘤标志物升高是CA19-9和癌胚抗原，但仍有少数胆管细胞肝癌患者，两个指标较低。因此，有效的发现肝癌，需要结合以下几方面： 1、症状和体征：即患者最近有无乏力，肝区疼痛、明显快速的体重下降等情况。如果患者有这些情况，要早期到医院进行检查； 2、肿瘤标志物：但仅有肿瘤标志物还不充分，还要结合相关病毒学检测； 3、结合影像学检测：如B超、CT、磁共振。如果影像性检测提示肝脏有异常肿块，则为肝癌； 4、结合病理学检测：通过穿刺等各种手段取出少数组织，进行病理学诊断，病理学诊断是诊断肝癌的金标准。 因此，如果为高危人群，如慢性肝炎、肝硬化、乙肝、丙肝患者甲胎蛋白、癌胚抗原即使正常，也要进行其它方面检查，以得到准确诊断。