许先荣

输液引起急性肺水肿，大多数是因为输液时过快或输液量过多，导致肺血管内液体渗出到肺泡或者到肺间质里，从而引起急性肺水肿。输液引起急性肺水肿典型症状，主要在输液过程当中可突然发生呼吸困难或肺淤血症状，具体可表现为突发严重呼吸困难、患者无法躺平、口唇发绀，往往会有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，患者比较烦躁不安，总结为呼吸困难、端坐呼吸、面色苍白、呼吸急促、心跳加快、血压升高、口唇紫绀、咳粉红色泡沫样痰等。 此时治疗以给予强心利尿药物为主，排出肺内多余水分。此外，也需要给予吸氧、镇静，因为越烦躁可能缺氧更明显，有时会用吗啡减轻肺水肿，并起一定镇静作用。肺泡性肺水肿主要表现以咳粉红色泡沫样痰为主，因为在肺泡里水过多，这种水往往渗透压相对较低，有时会引起咳粉红色泡沫样痰出现。

胸腔闭式引流主要分为气体引流和液体引流，气胸、胸腔积液，大多数都要做胸腔闭式引流，拔管时间分别如下： 1、引流气胸时，需要观察胸腔气体有没有溢出，即观察负压瓶里有无气泡。假如观察48-72小时以后没有气泡，水柱也不波动，并且患者没有呼吸困难、气急，胸片也证实肺不张缓解，没有气体溢出，此时可以考虑拔管； 2、假如是胸腔积液，液体引流，一般情况患者自觉症状明显好转，而且每天引流量＜100ml，结合胸腔B超或做床旁胸腔B超观察胸水量，假如胸腔积水已经明显减少，再过1-2天以后可以考虑拔管。

胸膜是分为脏层胸膜、壁层胸膜两部分，脏层胸膜一般是覆盖在肺表面，与肺紧密结合。壁层胸膜主要是黏附在胸内筋膜内面，即膈上或纵隔侧面。脏层胸膜、壁层胸膜共同组成胸膜腔，分别覆盖于胸廓里面和肺表面，是一层薄薄的浆膜组织，比较光滑。 脏层胸膜包括肺胸膜、叶间胸膜，覆盖于肺叶表面和叶间裂。壁层胸膜有顶部胸膜、肋胸膜、纵隔胸膜和膈胸膜共同组成，其中顶部胸膜是覆盖在胸廓的顶部内面，肋胸膜主要是覆盖于前后及侧胸壁的内面，即肋骨前面、后面或侧面。纵隔胸膜覆盖在纵隔侧面，膈胸膜覆盖在膈肌表面。脏层胸膜即覆盖肺脏的表面，壁层胸膜即胸壁外的一层包括肋间、膈肌、纵隔表面。

肺功能衰竭临床基本以呼吸衰竭为主，有多种呼吸衰竭，有的是急性，有的是慢性。急性呼吸衰竭可能会恢复，比如大部分急性呼吸衰竭有肺炎、肺水肿、哮喘或者低钾血症，由呼吸麻痹引起。这种情况经过病因治疗纠正以后，肺功能可以恢复，但是对慢性呼吸衰竭的患者，比如中枢神经系统疾病引起呼吸衰竭，即慢阻肺COPD引起呼吸衰竭、间质性肺炎、肺纤维化引起的呼吸衰竭，经过积极的治疗或者积极抢救，呼吸衰竭的恢复程度比较慢，或者无法恢复到正常，且只要能够保持现有水平即可。 呼吸衰竭诊断标准属于血气分析，即氧分压低于60mmHg，或者伴有或者不伴有二氧化碳分压增高大于50mmHg。呼吸衰竭又分为急性和慢性，肺功能衰竭是非常严重的疾病发展阶段，也是疾病终末期，一般情况预后不良。但也并不意味着肺功能衰竭，一定不能恢复，主要根据引起呼吸衰竭的病因判断。

胸腔闭式引流拔管后注意事项具体如下： 1、胸腔闭式引流拔管当天患者以休息为主，避免剧烈活动。尤其是自发性气胸患者，若拔管后剧烈活动，可能会导致病情复发； 2、要注意观察患者症状、胸部体征，观察患者有没有呼吸困难、胸闷、气闭或者气喘等症状。医生也可以听诊胸部呼吸音，判断呼吸音有没有减退或者有没有消失、呼吸是否正常、有无明显呼吸音降低等情况； 3、注意拔管以后有没有皮下气肿，以及引流口有没有渗液或出血； 4、定期更换敷料，拔管第二天要更换敷料，并检测引流口愈合情况。拔管后大多用凡士林纱布压住，需观察凡士林纱布有没有脱落，最关键是观察拔管口有没有闭合。 通常正常患者拔管以后大约20小时左右可以拿掉纱布，此后可以再拍胸片，排外气胸复发。假如胸片正常，一般更换2-3天敷料以后拆缝线，这时患者可以考虑出院。

吹气球，即深吸一口气开始屏住呼吸后吹气球，吹到吹不动为止，保持频率15-20次/分钟，每天练2-3次，主要可进行肺功能锻炼，根据需要也可以增加。吹气球不要求速度快，也不要求次数多，至少尽可能把肺泡里的气吹出来。 这是一种锻炼肺功能练习，长时间坚持有利于减少肺内残余气体量，可以改善肺功能，尤其是慢阻肺病人，通过吹气球可以起到延缓疾病进展的作用，但吹气球的锻炼还是要根据每个人情况而定，不能够过度。吹气球锻炼肺功能主要利于锻炼肺活量，或用力肺活量、每分钟肺活量，能够使肺有良好的储备功能，吹气球总体有一定好处。

气胸已经闭式引流插管12天，假如还有气泡溢出，至少说明气胸肺破口还没有愈合，还在持续漏气，尤其当患者咳嗽或者吹气球时，水封瓶内气泡还是比较多时，证明破口没有长牢，还在持续漏气，称为交通性气胸。交通性气即跟外界相通，相当于自行车轮胎破掉后，这个破口没有补牢，气一直漏出来，再怎么打气打进去，一直在漏气。 这么长时间后还是在漏气，考虑破口比较大，可能自我愈合比较困难。通常小破口一般1-3天就可愈合，气就不漏出来。若12天了还在漏气，证明破口比较大，不能够自行愈合，这时建议患者做手术，即胸腔镜下胸膜固定，或者肺大疱切除。手术以后破口稳定后气体不会再漏出。一般情况下，12天如果还没有长牢固，内科会采取胸外科会诊，让胸外科医生帮助修复破口，促进愈合。

目前临床上使用胸腔闭式引流瓶主要有两种，即普通水封瓶引流、三腔胸腔闭式引流瓶。胸腔引流主要目的是引流胸腔内气体或者液体，但一般情况下，单以引流气体为目的时，因为气体大多数都没有明显污染或者感染，引流气体时，引流瓶一般不换。 若引流液体，由于液体里可能有水、污染物，可以考虑水封瓶引流以排除污染，这时若水比较多可以跟换引流瓶，则相对比较安全。假如没有明显污染，或者水也不多，也不一定更换。

左侧局部的胸膜增厚粘连，一般是由各种原因引起胸膜腔内产生渗出积液，积液纤维蛋白在左侧胸膜位置沉淀，时间长会产生激化反应，即肉芽组织增生钙化，使局部胸膜增厚，最终使相邻的膈层胸膜，壁层胸膜增厚粘连。往往是由于炎症，肺炎、胸膜炎或者肺结核等原因引发胸腔积液，因为胸腔积液一般渗出比较明显，而且渗出物当中蛋白含量比较高，蛋白一旦在胸膜上生成以后，会引起蛋白质变性，即激化，会刺激肉芽组织的增生，逐步使胸膜增生变厚，最终粘连。 假如左侧胸膜局限性增厚粘连，往往见于左侧胸膜炎或者左侧外伤后出血，血液蛋白质含量比较高，也会引起所谓的纤维蛋白素沉积在胸壁上，引起激化反应，促进肉芽组织的增生，最后导致左侧局部胸膜增厚粘连。

一般人的肺功能是动态变化过程，在不断地发生改变，而且随着年龄增大，肺功能也在逐渐下降，并不是恒定不变，尤其当呼吸系统有疾病时，会发生变化。医生做肺功能检查，目的是在评估肺功能受损程度，经过一个疗程的治疗以后，医生必须要进行复查，比如观察治疗效果。假如复查肺功能有好转，证明治疗方案有效，医生可能会根据原来方案继续治疗。假如肺功能复查好转不明显，或者治疗效果欠佳，下一次复诊的时候可以改变治疗方案。 当然，慢阻肺COPD，间质性肺病或者肺纤维化，肺功能受损以后一般不可逆。即使经过有效治疗后，肺功能也难以恢复，或者难以好转。但医生也要经过治疗以后复查肺功能，观察肺功能下降程度或者是否稳不稳定。经过肺功能检查，可以知道肺功能下降是否明显。但肺功能恢复时间比较慢，原则上治疗3个月左右复查肺功能比较合适。