薛赛琴

痛经可分为原发性痛经和继发性痛经，原发性痛经指从有排卵开始就有的痛经，需排除器质性疾病，如卵巢或子宫肿瘤、卵巢巧克力囊肿、子宫内膜异位症等；而继发性痛经指痛经继发于某一种疾病，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔炎等。 所以首先需要区分痛经的性质，对于原发性痛经的治疗是缓解症状，有时会使患者口服避孕药，通过避孕药抑制排卵，不排卵就不会痛经。如果无法接受使用避孕药，则可选用中药或其它止痛药。

子宫内膜异位症患者如果能够妊娠则需要做好定期监测，检查相关激素是否正常。如果患者妊娠后的管理监测都很正常，没有任何问题，对于异位的病灶有益。 通常建议子宫内膜异位症患者生育，如果已经生育则建议生二胎。女性正常妊娠和哺乳期时卵巢没有排卵，卵巢无排卵的状态对于子宫内膜异位症是非常好的保护，相当于一种药物治疗，而且无任何副作用，病灶就会缩小。 所以，医生建议子宫内膜异位症患者妊娠，适当延长哺乳期，只要不排卵，异位的病灶就会变小，但不会消失。只要子宫内膜异位症没有复发，没有对生活造成很大影响，则无需处理。

正常女性在月经期时都会出现轻微不适，包括腰痛、腰酸、下腹部坠痛等。因为月经期时盆腔充血，女性的盆腔血流速度非常慢，在月经期时由于受到雌激素和孕激素的影响，盆腔充血程度比平时更为明显，即可出现相应症状。 月经期如果出现此类症状，可采取热敷、调整体位等措施。月经期后盆腔出血减轻，症状即可自然消失，所以没有特别的治疗方法。另外，由于子宫可能会压迫到直肠，子宫后位的患者腰痛的症状会更为明显。此时可以适当调整体位，改变子宫位置，从而减轻压迫缓解症状。

子宫内膜异位症的患者通常存在痛经表现，而且痛经有进行性加重的特点，即一次比一次疼。子宫内膜如果异位到卵巢B超可以观察到卵巢巧克力样囊肿，即子宫内膜异位到卵巢。 随月经周期改变，每来一次月经，在卵巢内的子宫内膜就会出血，但血液无法流出，会沉积在卵巢内，导致卵巢体积越来越大，流出来血的颜色像巧克力，所以称为巧克力样囊肿。 子宫内膜还有可能异位在其它部位，此时通过B超就不一定能够诊断，因为B超是影像学检查，病灶需要达到一定大小时才能够发现。此时需要结合妇科检查，如三合诊或双合诊，再结合临床症状、B超检查，以及抽血查CA12-5，如果综合起来都存在异常即可诊断子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症早期诊断较为困难，因为部分早期子宫内膜异位症的患者并无任何临床症状，既无痛经，也无月经量多。部分患者会因为不孕症就诊，医生需检查排查具体原因，可能会确定为子宫内膜异位症所引起。 很多疾病早期无任何临床症状，患者可能会忽略。该病经常在不孕症的患者检查时发现，此时已不属于早期，因为已影响到妊娠，患者不能自然受孕。还有痛经的患者，因为痛经就诊于妇科，通过B超检查子宫大小、卵巢情况，结果发现卵巢有巧克力囊肿。对于巧克力囊肿则需要根据患者需求进行处理，当囊肿长到5cm以上时则需手术干预治疗。

子宫内膜异位症手术治疗的复发率高达40%，或者更高。在治疗卵巢巧克力囊肿时如果患者还没有生育，一般情况下选择将囊肿剔除，尽量保留卵巢组织，而保留的卵巢组织有可能复发囊肿。 复发后如何处理取决于患者的需求，比如有无生育要求，在没有临床症状的情况下，复发的卵巢巧克力囊肿不大、月经量也正常，则需要定期观察，每3-6个月做一次B超，观察异位病灶生长的速度。如果病灶长得很大，超过5cm，且患者存在临床症状，比如痛经或痛经越来越严重，严重影响到生活质量时，需要再一次干预或药物或手术治疗。

双侧卵巢多囊的治疗方法如下： 1、患者未婚、无生育需求，可调整月经，如口服黄体酮、地屈孕酮，注射黄体酮等。经过上述处理可以保护子宫内膜，使子宫内膜在3个月内脱落1次； 2、患者有妊娠需求，但并无排卵，可通过应用药物助孕促排卵； 3、患者已生育，且无生育需求，可以口服达英-35，可同时避孕、保护子宫内膜、调整月经，使患者在3个月内月经来潮。

对于多囊卵巢综合征的患者，B超为非常重要的辅助检查手段。患者除了临床上有月经不调、高雄激素血症、不孕等表现外，在B超等影像学检查时能够看到一侧或双侧卵巢有超过12个直径＜1cm的卵泡，且未按照正常生长规律生长，一直处于该状态，可能会导致月经不按时来潮。 通常建议此类患者进行腔内超声，包括阴道超声检查，而对于未婚、无性生活的女性，医生建议选择直肠腔内超声。部分患者不能够接受，感觉难以适应，此时只能选择通过喝水憋尿进行腹部B超检查，但清晰度不及腔内超声清楚。

原发性不孕需针对原因进行治疗，若患者是卵巢问题，即排卵功能问题，经常需进行促排卵治疗。促排卵治疗的药物很多，如最经典的克罗米芬，目前针对多囊的来曲唑，还有尿促以及超数排卵的药物，需要根据每个人的情况进行选择，适合才最理想。 若患者是输卵管不通，精子和卵子无法结合，则同样不可能怀孕。还需要明确输卵管不通的原因，若患者是子宫内膜结核原因，再通可能性非常小，有可能需进行试管婴儿才能够达到妊娠的目的。若存在生殖器官畸形，处女膜闭锁、子宫纵隔、阴道畸形等，通过很小的手术即可解决问题。

如果女性月经周期正常，第一次检查卵泡的时间为月经第9天或第10天，做完检查后需要根据B超监测到的卵泡大小，决定隔2天或隔3天后再做1次检查。 通常每一个月经周期需要进行3-4次卵泡检查，能够监测到卵泡快速生长到排卵的过程。若女性月经周期不规律或后延，则可在月经第12天进行第一次卵泡检查。 通常建议患者选择阴式B超，因为阴式B超结果更为清楚，包括子宫内膜、卵泡大小等，结果更为准确。