蒋科卫

髌上囊是髌骨上方体内最大的滑液囊，髌上囊容量可以达到200ml。因为着凉或其它原因或物理刺激后出现的关节积液逐渐会被吸收，吸收时间取决于髌上囊的积液量。 髌上囊积液如果由类风湿引起，如果不吃抗类风湿药物永远都无法吸收。或者用针将其抽出，或者抗类风湿药物起到作用，使类风湿炎症消退，液体才会逐渐吸收。如果两个措施都没有进行，髌上囊内的液体自行吸收则没有可能。如果无法明确关节内出血的原因，关节积血被吸收的同时增加，髌上囊积液便无法吸收。

髌阵挛是病理试验阳性的名称，当身体尤其是颈脊髓病变或胸椎病变或头部中枢神经发生变化以后，将膝关节伸直以后，用手用力地将髌骨向远端推，此时髌骨自发发生了上下抖动，称为髌阵挛试验阳性，其为病理试验阳性的结果，提示上运动神经元尤其是颈椎或头部神经受到损伤。 髌阵挛检查一定要谨慎，如果有严重的骨性关节炎，做这种试验需要小心。如果膝关节受到外伤，髌腱可能有损伤，或者髌骨发生骨折时，进行髌阵挛试验不能用很大的力气，只能等骨折恢复以后再进行检查。

股骨头坏死最终做的是人工全髋关节置换，全髋关节置换的患者能否行走，取决于全髋关节置换用的是生物型假体还是水泥型假体。生物型的假体是植入的假体表面有一层生物涂层，插入骨髓腔内以后和骨头有愈合的过程，愈合过程在8周甚至更长，只要在没有愈合之前过早地行走，都会导致涂层不愈合，远期会松动。 如果是生物型假体术后不能过早负重走路，可以原地站立。如果用水泥型假体，不存在愈合的问题，用骨水泥把金属和骨头粘在一起，术后很快可以行走，但需要在髋关节置换以后避免进行脱位的动作，如不盘腿、不侧卧、不深蹲等，日常行走走路则没有问题。

浮髌试验阳性可以证明关节内存在大量积液或积血，如果有条件到医院，医生需要抽取关节液进行检验。从外观上看，明确是淡黄色关节液还是草绿色关节液，如果是草绿色则是类风湿性关节炎，如果有很多灰白色渣滓则是痛风性关节炎，如果是血性可能是前交叉韧带断裂或半月板撕裂。 从抽取关节液的外观能得出大概的判断，进行关节液常规和生化检查，以及细菌学检查，能够判断关节液浮髌试验阳性的原因。此时专业的关节科医生能够判断出来。如果在基层没有办法进行检查，唯一能做的是在家一动不动地躺着，以期待该病属于自限性疾病，能够自行将多余的液体逐渐吸收。如果浮髌试验阳性，关节内有大量积液和积血还去运动，关节积液只能越来越多。

前交叉韧带损伤检查时医生要分析受伤机制，即当时受伤时的体态，肢体保持的姿势，如何着地、如何受力，还原当时受伤的过程。医生对于病人做体格检查有两个试验，拉赫曼试验、前抽屉试验，这是检查前交叉韧带稳定性和是否锻炼的两个体格检查方法。当然这两个方法需要特别有经验的骨科医生才可以对膝关节进行检查，而且由于医生手的大小和病人腿的粗细有时不匹配，如果患者体重200多斤，一般的手做这两个试验根本查不出来任何结果，所以必须得进行核磁共振检查。 核磁共振要求也很高，因为前交叉韧带站在地上时与地面的夹角是55°，和矢状面的夹角是15°，这些对核磁技师有要求，核磁技师在放置线圈时很有讲究。因此前交叉韧带损伤要结合病史、受伤机制、体格检查、核磁检查判断。

腰椎锻炼主要其实是针对腰前后和两侧四组肌肉，但腹肌和背肌需要同时训练。腰间盘突出多数只练背肌，小燕飞或躺在床上进行五点支撑，理论上应该锻炼腹肌，但腰间盘突出刚过急性期时进行前屈动作之后疼痛会加重。但对于腰部两侧肌肉一定要做侧弯训练，此时才能保证两侧肌肉平衡。 腰间盘突出在发作期的急性期会有腰疼、腿疼甚至大小便的问题，此时不适合锻炼。腰间盘突出急性期一定要卧床休息，随着下肢疼痛和腰疼逐渐减轻，此时腰间盘突出的患者可以开始锻炼。所以腰椎间盘突出锻炼的时间必须在至少3-4周以后，并且主要以腰背肌锻炼为主。

在腰椎CT和核磁共振在发明之前，从坐骨神经一直到脚后跟，这种疼痛称为坐骨神经痛，实际上绝大多数都是腰椎间盘突出，如腰5/骶1的椎间盘突出。真正坐骨神经痛只有一种，即臀部梨状肌上下受到外力打击以后，损伤坐骨神经引起的坐骨神经痛，但极为少见。 所以在一般情况下，如果从臀部一直向下放射的疼痛不是坐骨神经痛，而是腰椎间盘突出，而且是腰5/骶1的椎间盘突出。很多患者针灸、理疗等并无好转，最后做了腰椎间盘突出的手术即可得到缓解。

股骨头坏死的治疗方式有很多种，最基本的是扶拐免负重。针对股骨头局部缺血，现在有介入方法，介入的方法是通过在对侧健侧血管插入血管内导管，在病侧血管注入溶解血栓的药物融通血管，增加股骨头血运。 对于局部坏死区域植骨，植骨是植入自体骨或人工骨。在坏死区域插入钽，将钽金属的棒状物植入股骨头坏死区，因为钽可以强烈诱导成骨产生新骨，更加严重的股骨头坏死可以用髋关节镜治疗清除坏死骨植骨，最严重的股骨头坏死是人工髋关节置换。 股骨头坏死保髋治疗最大的问题是负重，一旦负重股骨头便会塌陷，所以股骨头最终保髋是否能够成功取决于股骨头是否塌陷。

前交叉韧带损伤和后交叉韧带损伤的区别是两条韧带各自损伤，前交叉韧带是从股骨外髁到髁间棘前缘，后交叉韧带是从股骨内髁外侧面到髁间棘后缘，前交叉韧带是防止胫骨前移，后交叉韧带是防止胫骨后移。 前交叉韧带损伤机制是在运动时非接触性损伤，自己运动时从高处落下，小腿扭转使前交叉韧带断列。后交叉韧带断裂多数都是在车祸中损伤，大腿被固定，胫骨受到从前向后的冲击，直接将后交叉韧带拉断，所以损伤机制各不相同。 前交叉韧带多数不能愈合，需要通过手术治疗重建前交叉韧带。而后交叉韧带结构是大片状韧带，因此多数后交叉韧带能够通过静养愈合。

前交叉韧带是在膝关节里从股骨外髁内侧面到胫骨髁间棘前方，和内侧半月板前角相连，而内侧半月板和内侧副韧带紧紧相连。所以当受到小腿胫骨由内向外的旋转力量时，作用力先作用在前交叉韧带上面，如果继续向外传导，则会撕裂内侧半月板，将和内侧半月板相连的内侧副韧带撕裂，所以属于联动装置。如果暴力足够大再往后旋转，会导致内侧半月板后角以及和后角相连的韧带撕裂，发生内侧完全膝关节脱位。 一般在运动时常见的是三联征，即前交叉韧带、内侧半月板和内侧副韧带损伤，由于受伤几率多数发生在滑雪过程中，所以被称为滑雪三联征。