董锐增

肺部转移性肝癌是指原发性肝癌转移到肺部，可分为同时性和异时性。同时性是指在诊断肝癌的同时发现肺部转移，异时性则指在肝癌治疗前或者治疗后出现肺部转移灶，治疗前出现肺转移比较少见，极少数患者是以肺部转移灶为首要表现，开始没发现转移部分，经过一段时间在肝脏发现原发性病灶。绝大多数异时性病灶是指肝癌在治疗一段时间后，甚至在肝内病灶获得良好控制后出现肺转移。 肺部是肝癌最常见的远处转移部位之一，肝癌肺转移主要表现为咳嗽，部分患者会出现痰中带血、胸痛等症状，肺部CT通常可以准确判断出到底是转移引起，还是其它引起的肺部病灶。发生肺转移提示肝癌处于晚期，预后较差，常是多发性病灶，以化疗、靶向治疗和免疫治疗等系统治疗为主。对于单发性病灶，可以考虑结合介入或者消融等局部治疗。

肝癌患者一直发低烧，考虑肿瘤热的可能性较大，一般使用消炎痛等非甾体类抗炎药即可较好地控制发热。这种发热具有一定规律性，在发热前使用消炎痛可改善患者的主观症状。肿瘤热一般表现为弛张热或者持续性发热，绝大多数患者体温在38℃左右。肿瘤热的致热原可能是肿瘤坏死产物、机体对肿瘤的免疫反应以及肿瘤合成前列腺素，均会导致发热。肿瘤热必须要除外感染或者其他原因引起的发热，因为肿瘤经过治疗出现坏死也会产生吸收热，如果热度不高，只需要给予对症处理即可。如果热度较高，需要进一步排除是否合并有感染，必要时结合抗感染治疗，甚至需要进行引流，才能有效控制体温。 如果肝癌患者出现发热，要明确发热的原因，根据原因来进行处理。肿瘤热引起的发热属于副肿瘤综合征，控制肿瘤后发热症状可明显缓解。感染引起的发热，需要去除感染的诱发因素，进行抗感染治疗，甚至清除感染灶，才能较好地控制发热。

肝癌患者多长时间做一次增强CT，主要取决于治疗方式，因为CT有一定的辐射性，对身体健康有一定影响，具体如下： 1、肝癌得到缓解：肝癌根治性切除、肝移植术后、完全消融术后或根治性放疗后达到完全缓解，即肿瘤完全控制，术后2年内每3-6个月进行一次增强CT检查。2年内如果没有出现复发，以后每6-12个月进行一次增强CT检查； 2、肝癌没有获得完全缓解：要根据治疗方式、目的来决定增强CT的检查频率。如介入治疗，第一次介入治疗后3-6周需要进行一次CT检查，评估碘油沉积、肿瘤有无活性、是否完全坏死，初步评估治疗效果，决定下一次的治疗时间。其它治疗方式要根据具体情况决定增强CT检查的频率，以便评估治疗效果。

肝癌患者身上出现红点的原因包括皮下出血和蜘蛛痣，处理方法具体如下： 1、皮下出血：主要是由于肝脏合成的凝血因子减少，凝血功能障碍所致，应积极完善血常规和凝血功能检查。肝癌患者常合并肝硬化、脾功能亢进，伴血小板减少，可以输注血小板，使用升血小板的药物。也可以输注富含凝血因子的新鲜冰冻血浆、凝血因子等，来纠正凝血功能。此外，辅助使用维生素C类药物可增强血管致密度，减少皮肤出血； 2、蜘蛛痣：是由于肝功能受损，雌激素灭活障碍，导致皮下毛细血管扩张、充血。治疗主要是改善肝功能，增强肝脏对雌激素的灭活，可以使用护肝药物，如多烯磷酸酰胆碱、还原型谷胱甘肽、甘草酸苷等。蜘蛛痣能否消退，主要取决于肝功能的恢复程度。

肝癌器官衰竭的临床症状主要包括肝性脑病、肝肾综合征和凝血功能障碍三方面，具体如下： 1、肝性脑病：又称为肝昏迷，主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。诱发肝性脑病的因素较多，包括上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、使用安眠镇静药物及麻醉药、便秘引起肠道毒性物质吸收过多。患者常伴有血氨浓度明显升高，要积极去除诱发因素，同时降低血氨、纠正电解质紊乱； 2、肝肾综合征：主要特点是少尿、无尿、氮质血症、低钠血症和高钾血症，是由于有效循环血量不足所致。此时的肾衰是功能性，应积极治疗原发病，改善肝脏功能，对改善肾功能有较好的作用； 3、凝血功能障碍：肝脏是合成凝血因子的重要器官，肝功能衰竭后无法合成凝血因子或者合成凝血因子减少，患者可能出现全身瘀斑、不易止血的症状。如果出现致命性的脏器出血，如脑出血，可能会危及到生命。治疗上主要是补充凝血因子，改善凝血功能。

肝癌晚期脑转移的症状包括颅内高压症状、局灶性压迫症状和体征、弥漫性脑膜转移，具体如下： 1、颅内压增高：常表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿，即颅内压增高三联征； 2、局灶性压迫症状和体征：肿瘤压迫脑的功能区可能会引起肢体感觉障碍，表现为偏瘫、肢体无力、颅神经麻痹，还会出现失语、癫痫发作、抽筋的症状。如果出现脑疝，压迫生命中枢，可能会出现心跳、呼吸突然停止； 3、弥漫性脑膜转移：表现为中风样发作和脑膜刺激征，属于比较罕见的肿瘤转移情况。如果患者合并肝功能衰竭，可能会出现肝性脑病，表现为神经系统症状，需要与肝癌脑转移进行鉴别。肝昏迷通常表现为震颤、嗜睡、昏迷等症状，通过检查颅脑CT和磁共振可明确诊断。对于脑膜弥漫性转移的患者，诊断比较困难，有时需要进行脑脊液的检查。 肝癌脑转移为肝癌晚期，预后较差，治疗包括放疗、降低颅内压以及系统的综合治疗。

肝癌合并门静脉癌栓是指肝细胞肝癌侵犯门静脉系统，在门静脉生长，形成门脉癌栓。门静脉癌栓是肝癌发生发展过程中的表现之一，需结合肝癌的诊断。如果肝癌诊断明确且有门静脉癌栓的影像学征象，包括各期门静脉出现实质性占位性病变，在CT扫描下动脉期出现部分强化，门静脉期有充盈缺损，肝癌合并门静脉癌栓的诊断即可成立。 临床上门脉合并癌栓必须要和门静脉血栓进行鉴别，有时鉴别比较困难，具体如下： 1、门静脉血栓：主要继发于严重肝硬化，尤其近期有脾脏切除或者涉及门脉系统的手术史，在增强CT下，动脉期一般没有强化，部分患者通过抗凝治疗血栓可消退或者好转； 2、门静脉癌栓：根据程氏分型可分为四型，Ⅰ型是癌栓累及肝叶或肝段门静脉的分支，Ⅱ型是指癌栓侵犯门静脉左支或右支，Ⅲ型是癌栓侵犯门静脉主干，Ⅳ型癌栓是指癌栓累及肠系膜上静脉。肝癌合并门静脉癌栓是肝癌预后不良的主要因素之一，需要根据原发肿瘤的可切除性、癌栓分型、肝功能分级以及患者体力状态进行综合治疗，包括手术、介入、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。

胰腺癌的常见症状如下： 1、腹痛：是常见的首发症状，早期一般比较轻，而且定位不是较明确，随着病情的进展，疼痛会逐渐加重，并且部位会相对固定； 2、体重减轻：肿瘤消耗导致； 3、黄疸：如果肿瘤位于胰头部，黄疸常为突出症状，甚至是首发症状，是由于胰头癌压迫或浸润胆总管引起。另外，胰体尾部的癌细胞如果转移到胰头或肝十二指肠韧带的淋巴结，压迫胆管也可以出现黄疸。胰腺癌黄疸的特点是肝外阻塞性黄疸，呈进行性加重，可伴皮肤瘙痒、尿色加深，大便缺乏色素呈陶土样改变； 4、消化道症状：常见的有食欲不振、消化不良、腹泻等，可能为患者首诊的原因； 5、出血和梗阻：部分患者由于胰腺癌侵犯胃壁或十二指肠肠壁，甚至出现消化道出血和胃出口梗阻症状，如呕吐、腹胀； 6、转移症状：晚期患者可出现转移病灶，引起相应症状，如腹腔种植可引起腹水、腹胀、尿频，甚至大便次数增多、排便困难、排便不尽感。

胰腺癌骨转移主要是根据骨转移的临床症状结合检查确定，包括骨扫描、CT、磁共振，甚至PET-CT等。胰腺癌骨转移不常见，文献报道大约有7.3%的胰腺癌患者会出现骨转移，椎体是骨转移最常见的部位。具体如下： 1、临床症状：疼痛是骨转移最常见的临床表现，疼痛部位与转移部位密切相关，但并非骨转移一定会出现疼痛。肿瘤转移到胸腰椎会出现腰背部疼痛，转移到肋骨可以出现肋骨的疼痛； 2、检查：骨扫描、PET-CT可以进行全身骨骼的扫描，对发现骨转移有较好的敏感性。CT、磁共振检查可以发现骨转移，呈溶骨性表现，可对肿瘤破坏的部位、程度、脊柱结构的完整性、脊髓神经受压进行综合评估，指导进一步的治疗。 胰腺癌的恶性程度较高，治疗预后较差，发生骨转移提示胰腺癌晚期，预后更差。但是为帮助患者获得更长的生存期、更好的生活质量，出现骨转移仍应积极治疗，尤其是椎体转移，可能导致神经压迫，导致瘫痪、生命质量明显下降。治疗方法主要包括手术、放疗和化疗等，要严格掌握治疗适应证。

肝囊肿属于肝脏较常见的良性病变，大多数是在体检时发现，一般不严重。肝囊肿通常指先天性的单纯性肝囊肿，原因尚不清楚，可能与胚胎期肝脏、胆管或者淋巴管发育异常有关。大多数肝囊肿为多发，也可以为单发，生长比较缓慢，超声、CT或者磁共振对于本病诊断率较高。大多数患者无明显症状，定期随访观察即可，但肝囊肿增大到一定程度可能出现相应的压迫症状，此时需进行处理。 肝囊肿压迫胃或十二指肠可能出现餐后饱胀、纳差、呕吐、腹痛的症状；压迫膈肌可以影响呼吸；压迫肝脏本身可能会影响肝脏功能；少数囊肿出血破裂，可出现突发的腹痛；极少数囊肿可能会出现感染、发热的症状。