莫玉俏

羊水是指充满在羊膜腔内的液体，羊水的产生和吸收平衡是维持正常妊娠的必需条件。羊水量异常不仅可以预示潜在的母胎合并症以及并发症，也可以直接危害围产儿安全。 羊水过多或者妊娠期间的羊水量超过2000ml，与胎儿结构异常，比如中枢神经系统畸形，无脑儿、脊柱裂和消化系统畸形，食管闭锁、肠道梗阻，还有多胎妊娠糖尿病、母胎Rh血型不合等有关。羊水过多可能影响孕妇休息造成血压升高，可以压迫胸腹腔出现类似腹腔间隙综合征的表现。严重时可以引起孕妇心力衰竭，也容易发生胎膜早破、早产，或者是发生胎盘早剥、产后出血。羊水过多还可以导致胎位异常、胎儿窘迫、早产增加，破水时可以导致脐带脱垂。羊水过多的程度越重，围产儿病死率越高。 羊水过少是指妊娠期间羊水量＜300ml，主要与胎儿结构异常，比如泌尿系统畸形、染色体异常等，以及胎盘功能减退，比如过期妊娠、羊膜病变，炎症、宫内感染等，母体因素如妊娠期高血压疾病等有关。羊水过少造成围产儿病死率明显增高，也会常常伴有胎儿生长受限，甚至是胎死宫内，导致手术分娩率和引产率增加。在临床上对于产前筛查，怀疑患有异常胎儿的高危因素，需要进行羊膜腔穿刺抽取羊水细胞，通过检查以明确胎儿的染色体病和遗传病等。

羊水感染的诊断，一般是通过羊水穿刺抽取羊水化验发现，或者是胎膜早破之后发现羊水颜色、气味异常，或者是羊水细菌培养发现等。 对于羊水穿刺诊断的羊水感染，需要根据感染的类型针对性用药治疗，如果是弓形虫感染，需要应用治疗弓形虫的药物。如果是细菌性的感染，应用抗生素治疗等。羊水感染最主要的症状就是孕妇的阴道分泌物出现臭味或者发热，母亲和胎儿的心率都会增快，同时孕妇的子宫出现压痛。化验和检查的时候可以发现孕妇的白细胞计数增高，而C-反应蛋白和降钙素原同时升高，都是羊水感染的症状。出现羊膜腔感染的时候，可以进行羊水的细菌培养，通过羊水的涂片染色检查细菌，再进行羊水白细胞介素等测定、血清C-反应蛋白测定、降钙素原的测定，通过检查明确是不是存在羊水感染的情况。 羊水感染的同时，如果胎儿表现出缺氧的状态，就会出现胎心率过速或者是胎动比较频繁的现象，羊水感染的新生儿亦应针对性治疗。羊水感染对于胎儿的影响比较大，能够导致胎儿发育异常、胎死宫内。所以发现羊水感染时，建议尽早终止妊娠。

胎盘植入患者在分娩时的症状有第三产程延长或者是部分胎盘残留，可以造成产后出血、感染。人工剥离胎盘时找不到子宫壁与胎盘边缘可以分离的界限，多数为完全植入性胎盘。 胎盘植入是指胎盘组织不同程度侵入子宫肌层的一组疾病，胎盘植入在怀孕期间不会有明显的症状，孕妇并不会感到异样。在产检时可以根据高危因素结合B超或者是磁共振检查，但是很难确诊，只有胎儿分娩以后或者手术中所见，胎盘剥离出现困难才能确认。 在分娩的过程中，主要表现为胎儿娩出后超过30分钟，胎盘仍然不能自行剥离，或者伴随有阴道流血，再进行徒手剥离胎盘时感觉困难。或者发现胎盘与子宫壁粘连紧密，没有缝隙，或者是在进行剖宫产时发现胎盘植入，甚至穿透子宫肌层。 如果是部分性植入胎盘，未植入部分剥离比较容易，植入部分无法剥离，强行剥离时会感到子宫壁随着胎盘剥离而移动，宫壁变薄甚至是剥破宫壁，胎盘植入子宫肌层，甚至是穿透子宫肌层。植入胎盘常见于前置胎盘，尤其是中央性的完全性前置胎盘，但是无产前出血时应警惕植入胎盘。植入性胎盘也是造成子宫内翻的高危因素，并且植入性胎盘残留可以成为胎盘息肉，也是晚期产后出血的原因之一，可能变成绒毛膜上皮癌之类的疾病。

孕晚期羊水过多，如果排除胎儿畸形，主要从以下处理： 1、明确病因，治疗原发病，因为前列腺素合成酶抑制剂有抗利尿的作用，可以通过服用药物严密监测羊水量，但是不宜长期使用； 2、如果自觉症状比较轻微，需要少食含盐过多的食物，宜清淡饮食以及饮食营养的均衡性。同时要控制水的摄入量，注意休息，取侧卧位以改善子宫胎盘循环，每周复查羊水指数以及胎儿的生长情况； 3、如果自觉症状比较严重，可以进行经腹羊膜腔穿刺放出适量的羊水，进而缓解压迫的症状，同时可以将放出的羊水进行胎盘成熟度检测。排放羊水的过程中，需要密切观察孕妇的生命体征变化、监测胎心，必要时药物抑制宫缩预防早产； 4、如果羊水反复的增长，症状比较严重，妊娠34周以后胎肺成熟就可以终止妊娠，如果胎肺不够成熟，可以促使胎肺成熟后再给予终止妊娠。最后在分娩的过程中需要警惕脐带脱垂和胎盘早剥的发生，胎儿娩出以后要及时的给予宫缩剂预防产后出血。 羊水过多是妊娠期比较常见的并发症，有生理性的羊水过多，也有病理性因素引起的羊水过多。孕晚期羊水越来越多，羊水深度和羊水指数都是高上限值，患者不要太过于紧张，近期要减少饮水。避免进食含盐多的食品，多食蔬菜水果，营养丰富均匀，注意规律休息，早睡早起，保持良好的心态，才能有助于宝宝健康成长。少食甜食尤其是西瓜之类特别甜的水果，1天摄取1个苹果的糖分足够，并且也要少食坚果。对于羊水过多的处理，需要结合孕妇以及胎儿的具体情况而定。如果经过系统的检查以后，确定出现羊水过多的原因只是特发性的表现，并不伴有妊娠期糖尿病或者是胎儿中枢神经系统的发育异常等现象，则不需要进行特殊的处理。平时可以适当食用具有利尿、排尿作用的食物，比如冬瓜、葡萄等。如果经检查后，确诊孕妇患有妊娠期糖尿病，而引起羊水过多，则需要积极的治疗原发疾病，起到控制羊水量的作用。如果胎儿有中枢神经系统发育异常引起的羊水过多，则需要终止妊娠。

妊娠期间羊水＞2000ml为羊水过多，经B超检查发现羊水指数＞250mm和羊水最大暗区＞80mm也可以诊断为羊水过多。如果羊水量在数日内急剧增多，称为急性的羊水过多。羊水量在较长的时间内缓慢增多，称为慢性的羊水过多。急性的羊水过多较为少见，多发生在孕20-24周，羊水急剧增多，子宫短期内明显增大，可以产生系列的压迫症状，比如腹胀、行动不便、表情痛苦、呼吸困难、发绀甚至不能平卧。 慢性的羊水过多比较多见，多发生在孕晚期，数周内羊水缓慢增多，症状较为缓和，没有明显不适或者轻微的压迫症状，胸闷、气急、能够耐受。孕晚期羊水过多的病因大约有1/3不明，称为特发性的羊水过多，对于孕妇以及胎儿的危害较轻。羊水过多可能与胎儿异常、妊娠合并症和并发症等因素有关。胎儿异常包括胎儿结构的异常，比如无脑儿、脊柱裂等，胎儿肿瘤、神经肌肉发育不良、代谢性疾病、染色体或者遗传性基因异常等。多胎妊娠羊水过多的发生率约为10%，是单胎妊娠的10倍。另外还有双胎输血综合征，两个胎儿间的血液循环相互沟通，受血胎儿的循环血量增多、尿量增多可以导致羊水过多。胎盘脐带病变，比如胎盘绒毛血管瘤、巨大胎盘、脐带帆状附着也可以导致羊水过多。妊娠合并症比如孕妇患有糖尿病、高血压、急性肝炎、重度贫血，或者是母婴血型不和，也会导致羊水过多。如果孕期发现羊水过多时，首先应排查胎儿畸形和母体疾病，排外胎儿母体疾病。 孕晚期羊水过多最常见的原因是孕妇血糖偏高，或者进甜食过多，尤其是进水果过多，常常导致羊水较多，可以检查孕妇的血糖作为确诊。孕晚期羊水过多有时也与母婴血型不合有关，此种情况非常少见。羊水过多也要除外胎儿畸形，尤其是神经管畸形、泌尿系统畸形和消化系统畸形等。胎儿畸形往往在孕中期表现为羊水持续增多，而不单是孕晚期出现。对于羊水过多的大部分孕妇，控制甜食后会有好转。如果持续不会好转，出现心衰等明显症状，或者胎儿宫内状况欠佳，需要及时终止妊娠。

轮状胎盘发生率不到1/6000，卷起增厚的羊膜绒毛组织常会合并胎盘出血和梗死。轮状胎盘分为完全型和部分型两类，部分型不会引起任何胎儿异常，完全型则与胎盘早剥、早产、IUGR(胎儿宫内生长受限)、胎儿畸形、围产儿死亡率增高有关。因此需要了解清楚轮状胎盘的类型以及危害，如果平时没有异常情况，可以期待至足月。轮状胎盘通常不会引起症状，需要定期在医院进行检查，注意休息，避免过度劳累，在改变体位时不要用力过猛，包括大便时不要太过用力，更要避免便秘和性生活等，以保胎和防止早产为主。 轮状胎盘是胎盘异常形态的一种，是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛膜构成，其间也有退化的蜕膜及纤维。在环内，胎儿面为常见的外形，再附着在脐带上可见有大血管中断与环的边缘。 分娩时需要注意有无胎儿窘迫，产后仔细检查胎盘，警惕胎盘残留的可能，避免产后出血和感染。部分轮状胎盘平时没有明显症状，只有在分娩检查胎盘时得以发现。 所以孕妇可以放松心情，不要过分的在意，需要经常到医院进行产检，生活中保持情绪稳定，注意饮食和生活起居。

胎盘植入是指胎盘组织不同程度侵入子宫肌层的一组疾病，也是产科严重的并发症之一，可能导致产妇大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至是死亡。胎盘植入的发生月份并不一定，如果月份比较小，胎盘面积还是比较小的情况下，通过使用B超检查的方法无法查看出胎盘植入的症状，诊断具有一定的难度。 多数孕妇都是在怀孕早期出现胎盘植入的症状，并且在妊娠12周以内开始发生，经过彩超检查，可以有效判断出是否出现胎盘植入的现象，根据实际病情进行合理的治疗。因为多产、人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、子宫切开史、盆腔放疗史，前置胎盘以及高龄等被认为是导致胎盘植入的高危因素。对具有高危因素的产妇，产前彩超筛查胎盘植入非常必要，通常在怀孕3-4个月时可能会引起胎盘植入的危险，也是比较严重的一种疾病，所以应该及时进行检查和治疗。出现胎盘植入的现象，产妇生产之后可以选择人工剥离或者手术的方法进行治疗。 如果孕妇本身患有子宫方面的炎症，在怀孕早期可能就会造成胎盘植入，可能导致严重的后果，比如出血、休克，甚至是产妇死亡，其中多数发生在具有剖腹产史、流产史、产褥期感染病史和其它疾病的孕妇。对于高危因素，孕妇分娩前必须进行彩色多普勒超声检查或者磁共振检查，以了解胎盘植入是否存在，进而可以提前预防，有效预防产后出血的发生。

胎盘植入是指胎盘组织不同程度的侵入子宫肌层的一组疾病，胎盘植入容易发生严重的产科出血，需要在具有抢救条件的医疗机构，具有胎盘植入处置经验的产科医生、麻醉医生以及具有早产儿处置经验的儿科医师组成的救治团队处理。胎盘植入会使产妇分娩后胎盘无法剥离，对于产妇也是十分危险。所以胎盘植入也是产前检查的重要项目，特别是高龄产妇等高危人群，更要注意做好胎盘植入的检查与诊断。非前置胎盘的患者无剖宫产指征均可以经阴道试产，合并前置胎盘或者有其它剖宫产指征患者应选择剖宫产。但是术前需要充分做好产前出血的防治措施，包括血液制品、药物、手术人员等准备。 胎盘植入的病情比较凶险，对于胎盘植入面积较大、植入较深，发生大出血时，应该果断进行子宫切除术。如果整个胎盘植入或者穿透子宫肌层无法剥离、不出血者，没有感染征象，也可以采取原位保留胎盘，进行血管介入栓塞术，促使胎盘组织缺血坏死，择期再进行清宫术清除胎盘。但是此方法具有宫腔感染的风险，对于出血不多、植入面积小、具有保留子宫愿望的产妇，保守治疗也是1项有效的方法。根据胎盘植入的面积、大小、深浅，可以使用长线八字结扎缝合出血点。结扎双侧子宫动脉甚至髂内动脉，支架压迫止血或者进行腹部主动脉髂内动脉球囊或者药物的介入栓塞术，局部热盐水纱布压迫和电灼等措施保守治疗。 对于植入的胎盘组织残留较少，并且出血不多的患者，可以辅助性给予药物保守治疗，比如甲氨蝶呤，可以抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。使用米非司酮能够抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进子宫外基质的水解，有利于胎盘剥脱。药物治疗对于出血较少、无感染、想保留子宫的患者也是一项有效的措施。

胎盘早剥确切的发病机制目前还不清楚，可以考虑以下因素： 1、孕妇的血管病变：血管发生病变容易导致胎盘早剥，尤其是孕妇患有妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾病或者全身血管病变等疾病，出现胎盘早剥的几率更会加大。因为以上疾病会引起胎盘底蜕膜螺旋小动脉痉挛或者硬化，造成远端毛细血管变性坏死，甚至破裂出血，血液在底蜕膜与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离，对于母婴的健康就会造成很大的威胁。因此治疗基础疾病以及按时产检非常重要； 2、机械性因素：孕妇在孕期腹部受到外力的撞击，尤其是腹部钝性创伤，就会导致子宫的突然拉伸或收缩，进而有可能引起胎盘底蜕膜血管的破裂出血，最终会导致胎盘早剥，一般发生于外伤后24小时之内。因此孕妇应减少到人群拥挤的场所，在乘坐公交车的时候避免上、下班高峰期，以免挤压到腹部； 3、宫腔内压力骤减，胎膜早破：比如未足月的胎膜早破。双胎妊娠分娩时胎儿娩出过快、羊水过多，人工破膜后羊水流出过快，就会使宫腔压力骤减，子宫腔骤然收缩，进而就会引起子宫壁与胎盘之间错位剥离； 4、子宫静脉压升高：出现子宫静脉压升高，一般是在妊娠的中晚期或者分娩期，妊娠子宫压迫下腔静脉，由于回心血量减少，血压下降，盆腔静脉和子宫静脉淤血。静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或者破裂，形成胎盘后血肿，就会容易导致胎盘剥离； 5、其它因素：比如高龄多产，具有胎盘早剥病史的孕妇，再次发生胎盘早剥的风险就会明显增高。包括吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎，接受辅助生殖技术助孕、具有血栓形成倾向等，都会有可能导致胎盘早剥。

胎盘成熟度共分为四级，0级、I级、II级和III级。妊娠中期12-28周胎盘是0级，妊娠晚期是30-32周，胎盘是I级。36周以后胎盘是II级，已经是比较成熟。如果37周以前发现胎盘III级，并且结合双顶径的值以及针对胎儿的体重估计在2500g者，应考虑是胎盘早熟，警惕发生胎儿宫内生长发育迟缓的可能。 孕38周已经进入胎盘III级，标志胎盘成熟，I级为胎盘成熟的早期阶段，II级表示胎盘接近成熟，III级则表示胎盘已经成熟。正常情况下越是接近足月，胎盘就越成熟，而胎盘功能则随着胎儿的成熟逐渐下降。通常多数孕产妇在接近足月时，胎盘的成熟度都在II级、III级，非常正常。但是如果妊娠20周左右，胎盘成熟度就达到II级，或者是妊娠35周左右，胎盘成熟度达到了III级，就会表明胎盘功能已经减退。母体所能提供给胎儿的氧气以及营养物质能力的下降，可能会引起胎儿宫内缺氧，不仅会影响胎儿的生长发育，甚至还有生命危险。 胎盘早熟可能与饮食习惯、补钙过量，或者是妊娠合并高血压、肾病以及胎儿宫内生长迟缓等疾病相关。