莫玉俏

胎盘早剥确切的发病机制目前还不清楚，可以考虑以下因素： 1、孕妇的血管病变：血管发生病变容易导致胎盘早剥，尤其是孕妇患有妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾病或者全身血管病变等疾病，出现胎盘早剥的几率更会加大。因为以上疾病会引起胎盘底蜕膜螺旋小动脉痉挛或者硬化，造成远端毛细血管变性坏死，甚至破裂出血，血液在底蜕膜与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离，对于母婴的健康就会造成很大的威胁。因此治疗基础疾病以及按时产检非常重要； 2、机械性因素：孕妇在孕期腹部受到外力的撞击，尤其是腹部钝性创伤，就会导致子宫的突然拉伸或收缩，进而有可能引起胎盘底蜕膜血管的破裂出血，最终会导致胎盘早剥，一般发生于外伤后24小时之内。因此孕妇应减少到人群拥挤的场所，在乘坐公交车的时候避免上、下班高峰期，以免挤压到腹部； 3、宫腔内压力骤减，胎膜早破：比如未足月的胎膜早破。双胎妊娠分娩时胎儿娩出过快、羊水过多，人工破膜后羊水流出过快，就会使宫腔压力骤减，子宫腔骤然收缩，进而就会引起子宫壁与胎盘之间错位剥离； 4、子宫静脉压升高：出现子宫静脉压升高，一般是在妊娠的中晚期或者分娩期，妊娠子宫压迫下腔静脉，由于回心血量减少，血压下降，盆腔静脉和子宫静脉淤血。静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或者破裂，形成胎盘后血肿，就会容易导致胎盘剥离； 5、其它因素：比如高龄多产，具有胎盘早剥病史的孕妇，再次发生胎盘早剥的风险就会明显增高。包括吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎，接受辅助生殖技术助孕、具有血栓形成倾向等，都会有可能导致胎盘早剥。

胎盘成熟度共分为四级，0级、I级、II级和III级。妊娠中期12-28周胎盘是0级，妊娠晚期是30-32周，胎盘是I级。36周以后胎盘是II级，已经是比较成熟。如果37周以前发现胎盘III级，并且结合双顶径的值以及针对胎儿的体重估计在2500g者，应考虑是胎盘早熟，警惕发生胎儿宫内生长发育迟缓的可能。 孕38周已经进入胎盘III级，标志胎盘成熟，I级为胎盘成熟的早期阶段，II级表示胎盘接近成熟，III级则表示胎盘已经成熟。正常情况下越是接近足月，胎盘就越成熟，而胎盘功能则随着胎儿的成熟逐渐下降。通常多数孕产妇在接近足月时，胎盘的成熟度都在II级、III级，非常正常。但是如果妊娠20周左右，胎盘成熟度就达到II级，或者是妊娠35周左右，胎盘成熟度达到了III级，就会表明胎盘功能已经减退。母体所能提供给胎儿的氧气以及营养物质能力的下降，可能会引起胎儿宫内缺氧，不仅会影响胎儿的生长发育，甚至还有生命危险。 胎盘早熟可能与饮食习惯、补钙过量，或者是妊娠合并高血压、肾病以及胎儿宫内生长迟缓等疾病相关。

羊水是指充满在羊膜腔内的液体，羊水的产生和吸收平衡是维持正常妊娠的必需条件。羊水量异常不仅可以预示潜在的母胎合并症以及并发症，也可以直接危害围产儿安全。 羊水过多或者妊娠期间的羊水量超过2000ml，与胎儿结构异常，比如中枢神经系统畸形，无脑儿、脊柱裂和消化系统畸形，食管闭锁、肠道梗阻，还有多胎妊娠糖尿病、母胎Rh血型不合等有关。羊水过多可能影响孕妇休息造成血压升高，可以压迫胸腹腔出现类似腹腔间隙综合征的表现。严重时可以引起孕妇心力衰竭，也容易发生胎膜早破、早产，或者是发生胎盘早剥、产后出血。羊水过多还可以导致胎位异常、胎儿窘迫、早产增加，破水时可以导致脐带脱垂。羊水过多的程度越重，围产儿病死率越高。 羊水过少是指妊娠期间羊水量＜300ml，主要与胎儿结构异常，比如泌尿系统畸形、染色体异常等，以及胎盘功能减退，比如过期妊娠、羊膜病变，炎症、宫内感染等，母体因素如妊娠期高血压疾病等有关。羊水过少造成围产儿病死率明显增高，也会常常伴有胎儿生长受限，甚至是胎死宫内，导致手术分娩率和引产率增加。在临床上对于产前筛查，怀疑患有异常胎儿的高危因素，需要进行羊膜腔穿刺抽取羊水细胞，通过检查以明确胎儿的染色体病和遗传病等。

妊娠期间羊水＞2000ml为羊水过多，经B超检查发现羊水指数＞250mm和羊水最大暗区＞80mm也可以诊断为羊水过多。如果羊水量在数日内急剧增多，称为急性的羊水过多。羊水量在较长的时间内缓慢增多，称为慢性的羊水过多。急性的羊水过多较为少见，多发生在孕20-24周，羊水急剧增多，子宫短期内明显增大，可以产生系列的压迫症状，比如腹胀、行动不便、表情痛苦、呼吸困难、发绀甚至不能平卧。 慢性的羊水过多比较多见，多发生在孕晚期，数周内羊水缓慢增多，症状较为缓和，没有明显不适或者轻微的压迫症状，胸闷、气急、能够耐受。孕晚期羊水过多的病因大约有1/3不明，称为特发性的羊水过多，对于孕妇以及胎儿的危害较轻。羊水过多可能与胎儿异常、妊娠合并症和并发症等因素有关。胎儿异常包括胎儿结构的异常，比如无脑儿、脊柱裂等，胎儿肿瘤、神经肌肉发育不良、代谢性疾病、染色体或者遗传性基因异常等。多胎妊娠羊水过多的发生率约为10%，是单胎妊娠的10倍。另外还有双胎输血综合征，两个胎儿间的血液循环相互沟通，受血胎儿的循环血量增多、尿量增多可以导致羊水过多。胎盘脐带病变，比如胎盘绒毛血管瘤、巨大胎盘、脐带帆状附着也可以导致羊水过多。妊娠合并症比如孕妇患有糖尿病、高血压、急性肝炎、重度贫血，或者是母婴血型不和，也会导致羊水过多。如果孕期发现羊水过多时，首先应排查胎儿畸形和母体疾病，排外胎儿母体疾病。 孕晚期羊水过多最常见的原因是孕妇血糖偏高，或者进甜食过多，尤其是进水果过多，常常导致羊水较多，可以检查孕妇的血糖作为确诊。孕晚期羊水过多有时也与母婴血型不合有关，此种情况非常少见。羊水过多也要除外胎儿畸形，尤其是神经管畸形、泌尿系统畸形和消化系统畸形等。胎儿畸形往往在孕中期表现为羊水持续增多，而不单是孕晚期出现。对于羊水过多的大部分孕妇，控制甜食后会有好转。如果持续不会好转，出现心衰等明显症状，或者胎儿宫内状况欠佳，需要及时终止妊娠。

轮状胎盘发生率不到1/6000，卷起增厚的羊膜绒毛组织常会合并胎盘出血和梗死。轮状胎盘分为完全型和部分型两类，部分型不会引起任何胎儿异常，完全型则与胎盘早剥、早产、IUGR(胎儿宫内生长受限)、胎儿畸形、围产儿死亡率增高有关。因此需要了解清楚轮状胎盘的类型以及危害，如果平时没有异常情况，可以期待至足月。轮状胎盘通常不会引起症状，需要定期在医院进行检查，注意休息，避免过度劳累，在改变体位时不要用力过猛，包括大便时不要太过用力，更要避免便秘和性生活等，以保胎和防止早产为主。 轮状胎盘是胎盘异常形态的一种，是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛膜构成，其间也有退化的蜕膜及纤维。在环内，胎儿面为常见的外形，再附着在脐带上可见有大血管中断与环的边缘。 分娩时需要注意有无胎儿窘迫，产后仔细检查胎盘，警惕胎盘残留的可能，避免产后出血和感染。部分轮状胎盘平时没有明显症状，只有在分娩检查胎盘时得以发现。 所以孕妇可以放松心情，不要过分的在意，需要经常到医院进行产检，生活中保持情绪稳定，注意饮食和生活起居。

胎盘植入是指胎盘组织不同程度的侵入子宫肌层的一组疾病，胎盘植入容易发生严重的产科出血，需要在具有抢救条件的医疗机构，具有胎盘植入处置经验的产科医生、麻醉医生以及具有早产儿处置经验的儿科医师组成的救治团队处理。胎盘植入会使产妇分娩后胎盘无法剥离，对于产妇也是十分危险。所以胎盘植入也是产前检查的重要项目，特别是高龄产妇等高危人群，更要注意做好胎盘植入的检查与诊断。非前置胎盘的患者无剖宫产指征均可以经阴道试产，合并前置胎盘或者有其它剖宫产指征患者应选择剖宫产。但是术前需要充分做好产前出血的防治措施，包括血液制品、药物、手术人员等准备。 胎盘植入的病情比较凶险，对于胎盘植入面积较大、植入较深，发生大出血时，应该果断进行子宫切除术。如果整个胎盘植入或者穿透子宫肌层无法剥离、不出血者，没有感染征象，也可以采取原位保留胎盘，进行血管介入栓塞术，促使胎盘组织缺血坏死，择期再进行清宫术清除胎盘。但是此方法具有宫腔感染的风险，对于出血不多、植入面积小、具有保留子宫愿望的产妇，保守治疗也是1项有效的方法。根据胎盘植入的面积、大小、深浅，可以使用长线八字结扎缝合出血点。结扎双侧子宫动脉甚至髂内动脉，支架压迫止血或者进行腹部主动脉髂内动脉球囊或者药物的介入栓塞术，局部热盐水纱布压迫和电灼等措施保守治疗。 对于植入的胎盘组织残留较少，并且出血不多的患者，可以辅助性给予药物保守治疗，比如甲氨蝶呤，可以抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。使用米非司酮能够抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进子宫外基质的水解，有利于胎盘剥脱。药物治疗对于出血较少、无感染、想保留子宫的患者也是一项有效的措施。

孕晚期羊水偏少偶尔会有发生，羊水偏少主要通过B超诊断，羊水指数5-8cm之间诊断羊水偏少。妊娠晚期出现羊水变少，通常考虑是由于胎儿发育比较小，胎盘的功能差或者是脐带供应胎盘的血流量比较少。也可能胎儿是先天性的发育畸形，但是此种情况比较少见，再者就是孕妇本身因素引起。最常见的原因是孕妇饮水少、出汗多，尤其是在夏季，孕妇应大量补充水分。但是羊水偏少也要除外胎盘功能不足、胎儿宫内缺氧的可能，若是后者，常常还会伴有胎心监护的异常，B超有时提示脐血流异常、胎儿偏小等其它表现，一旦诊断胎儿宫内缺氧，需要及时终止妊娠。 在正常情况下，怀孕早期、中期羊水量逐渐增加，到孕38周时羊水量达到最高，此后羊水又会逐渐减少，足月时羊水量约为800ml，如果孕晚期羊水量＜300ml就是羊水过少。主要原因包括胎儿泌尿系统畸形、肾发育不全和输尿管尿道狭窄等，胎盘功能减退、灌注量不足、胎儿宫内发育迟缓、胎尿生成减少。部分原因不明的羊水过少可能与羊膜本身病变有关。如果孕妇出现羊水突然减少的情况，多半是由于胎膜早破而造成。 总之，孕晚期羊水突然减少的情况，多半是由于羊膜破裂造成。如果孕妇已经进入到预产期，则不需要担心，如果没有进入到预产期，就需要引起足够的重视。因为不但会严重影响孕妇自身的身体情况，而且还会影响胎儿的发育，所以千万不能掉以轻心。

如果是预产期到了出现胎位不正的情况，处理方法就会不同，对于初产妇是首胎，横位或者复合先露基本上都是选择剖宫产终止妊娠，因为胎位不正属于难产，对于初产妇，阴道没有经过扩张，产道不够松弛。如果经阴道分娩，可能会出现胎儿损伤，胎儿后出头困难，甚至造成胎儿窒息、死胎、死产的情况。但是也有初产妇单臀先露已经入盆，胎儿不大、骨盆条件、产程进展顺利，可在严密监护母胎的情况下经阴道试产。对于经产妇也就是二胎产妇，如果胎儿不大或者是胎儿小于上个胎儿，而且能够自然临产，可以观察整个产程的进展，观察胎心的变化，可以期待自然分娩。 引起胎位不正的因素很多，比如孕妇的骨盆狭窄、子宫畸形、多产、腹壁过紧或者是过松、羊水过多或者过少等。如果在妊娠7个月以前发现胎位不正，通常可以不用处理。但是如果在妊娠7个月以后，除了头先露属于正常胎位，其它胎位都需要进行矫正。臀位占所有分娩胎位的3%-4%，胎儿的头部在上臀部在下。横位是胎儿横在子宫里，胎头在孕妇一侧。额位是头部在下胎头后仰，枕后位是头部在下胎头俯屈，后枕骨和胎背在后。孕28-30周是矫正胎位最好的阶段。但是，对于曾经有前置剖宫产的孕妇则不建议执行外转胎位术。此外羊水量必须适中，最好的是胎儿背部在两侧，产妇体重适中，而且胎儿之臀位并未进入骨盆深部等条件下才能适宜执行外倒转术。 如果出现胎心不好、胎儿缺氧的症状，或者有其它的并发症出现，比如肢体或者脐带脱垂等，就需要剖宫产终止妊娠。

羊水感染的诊断，一般是通过羊水穿刺抽取羊水化验发现，或者是胎膜早破之后发现羊水颜色、气味异常，或者是羊水细菌培养发现等。 对于羊水穿刺诊断的羊水感染，需要根据感染的类型针对性用药治疗，如果是弓形虫感染，需要应用治疗弓形虫的药物。如果是细菌性的感染，应用抗生素治疗等。羊水感染最主要的症状就是孕妇的阴道分泌物出现臭味或者发热，母亲和胎儿的心率都会增快，同时孕妇的子宫出现压痛。化验和检查的时候可以发现孕妇的白细胞计数增高，而C-反应蛋白和降钙素原同时升高，都是羊水感染的症状。出现羊膜腔感染的时候，可以进行羊水的细菌培养，通过羊水的涂片染色检查细菌，再进行羊水白细胞介素等测定、血清C-反应蛋白测定、降钙素原的测定，通过检查明确是不是存在羊水感染的情况。 羊水感染的同时，如果胎儿表现出缺氧的状态，就会出现胎心率过速或者是胎动比较频繁的现象，羊水感染的新生儿亦应针对性治疗。羊水感染对于胎儿的影响比较大，能够导致胎儿发育异常、胎死宫内。所以发现羊水感染时，建议尽早终止妊娠。

胎盘血池也是胎盘的正常表现之一，并无明确的临床意义，一般不会自行吸收，如果血池的面积再扩大，可能就会影响到胎儿的安全，因为胎盘的功能是给胎儿传输营养和养分。患有血池的部分不能正常工作，范围扩大将影响绒毛血流的交换，进而影响胎盘供应给胎儿的营养，影响胎儿的生长及发育。 女性在怀孕以后，部分孕妇检查彩超会发现有胎盘血池，胎盘血池也称为胎盘静脉池，是指胎盘内部充盈血液的空腔结构，由于母体血液在绒毛膜板下的绒毛间隙内聚集形成，内部无绒毛组织又称为无绒毛间隙。通过彩超检查，其表现是在胎盘绒毛中心部分无绒毛处，胎盘实质中较大的近圆形暗区，有部分胎盘血池为静脉窦，所以又被称为胎盘血窦。严格来讲，位于胎盘实质的是血窦，胎盘基底层就是位于母体面的静脉丛。胎盘绒毛板内也就是胎儿面血池。 如果血池范围较小，建议可以密切观察是否扩大的情况，一般对于胎儿影响不大，孕妇也不会有明显不适。如果血池较大，可能会导致胎儿生长发育迟缓，需要进一步的检查和治疗。