章睿

肩膀疼痛的患者在颈肩腰腿痛门诊或者康复科、骨科门诊占很大比例，最常见的肩膀疼痛原因是外伤，从康复科或者骨科医生角度外伤分多种，不同部位，有不同程度损伤引起的疼痛，其原因见于以下几点： 1、较常见于肩袖损伤、肩峰下撞击综合征、肩周炎； 2、其它肌肉运动性损伤，比如肩关节周围的斜方肌、肩胛提肌等肌肉损伤引起肩膀疼痛； 3、肩关节关节炎等关节疾病，都会引起肩膀痛，需要医院的医生专业进行排除； 4、颈椎病，颈椎病掌管上肢神经，也会引起肩膀疼痛； 5、肺部肿瘤，尤其是肺尖部肿瘤，就是肺上叶顶的肿瘤，跟肩膀比较近，也会出现肩膀疼痛症状， 6、心血管系统的心梗、心绞痛，有些患者疼痛的部位，不一定是心脏的左心部位，而表现出左侧肩膀疼痛； 7、胆囊炎也会引起肩膀疼痛。

脑卒中患者最终要回归家庭，除小部分全失能患者，可能会在医疗机构里度过后半生。回归家庭后要先针对处理脑卒中患者留下的功能障碍，比如常见的偏瘫、言语功能障碍等。单纯吃药效果较差，出院后家属、护工、护理人员，需要继续按照医院康复医学科的宣教，给患者做康复，尽力维持或者改善、提高患者的功能障碍。并且需预防下次卒中的发作，去除饮食、锻炼等危险因素。 尽可能避免较重的工作、生活压力，要规律起居生活，做到低脂、低盐、低糖饮食，不要吃得过饱，也不要喝酒、抽烟，多吃富含维生素的食物。脑卒中患者回归家庭后的最大问题，即再次发生脑卒中的概率比平常人高很多倍。

脑卒中后最常见的后遗症为手功能障碍，临床上大约50%的脑卒中患者，会遗留上肢、手功能的障碍。因为手部神经支配的精细活动较多，也就是大脑控制手和上肢的神经细胞比较多，容易受病灶累及。一旦出现手功能障碍，其功能恢复期比较长，需要一年或者更长时间，甚至部分患者，可留下终身的手部残疾。 目前针对手康复治疗的方法并不多，主要是促进神经肌肉本体感觉的技术，需要到医院康复医学科，由专业康复治疗人员进行治疗。主要通过治疗师的手法接触、牵张、挤压等，达到促进神经肌肉反应的目的。其它比较常见的包括作业疗法、强制性运动、镜像疗法、运动想象等。还有中医传统疗法，针灸、推拿、中药熏洗，也对脑卒中后手功能的康复有一定疗效。物理因子、电刺激、磁疗等在临床也有运用。

脑卒中二级预防的目的是预防脑卒中再次发作，指已经得过一次脑卒中的患者，通过采取正确的药物治疗，配合生活方式的干预，可以降低脑卒中的风险。研究发现得过一次脑卒中的患者会有再发的高风险，缺血性脑卒中患者再次发生卒中的比例大约比普通人高9倍，而且再次发生脑卒中的后遗症，肢体功能障碍会更加严重，其中约25%人会第2次脑卒中，导致直接死亡。 脑卒中二级预防措施，主要包括控制危险因素，戒烟、戒酒、保持良好的生活习惯、积极合适的运动、合理饮食、清淡少盐、少糖、控制体重、坚持持续的药物治疗。合理使用抗高血压、降血糖、控制血脂、抗血小板的药物，控制好血糖、血压。只有坚持做好二级预防，才能更大概率的降低脑卒中的再次发作。二级预防提倡使用有效的药物、有效的剂量，做到吃药即有效。

患者发生脑卒中后，主要的康复医学介入的治疗手段就是运动疗法。运动疗法主要的四大基本原则为早期干预、功能训练、全面康复，以及重返社会，具体如下： 1、早期干预，也就是脑卒中发病之后，血压、心率、呼吸等临床生命体征趋向稳定，即应该进行康复医学介入，甚至现在理念比较先进，大城市可能在重症监护室，就进行康复介入，做功能方面的训练； 2、主要针对患者在卒中后的功能障碍或者功能缺失，进行针对性的功能训练； 3、患者可在肢体功能、言语功能、心理上等全面康复； 4、最终患者能重返社会。 具体措施包括良肢位摆放、体位转换训练、平衡能力训练、躯干控制能力训练等感觉功能的训练。

脑卒中后，语言障碍是比较常见的后遗症或者并发症。康复训练要注意家属及医务人员，在跟患者沟通交谈过程中，尽可能使用简单的句子，注意音量适中，不能因为患者有功能缺陷，就对患者大喊大叫，患者不是听不到，可能是无法快速反应，语言中枢处理能力较差。还要尽可能注意放慢语速，不要讲得特别快，有便于患者理解。提问题要求患者回答时，应提简单的问题，只要求患者回答是或者不是。尽可能多使用鼓励性语气和言语，让患者更有信心克服语言方面的问题。具体训练方法包括构音障碍训练、构音肌训练、复述性训练等。 左侧大脑半球脑卒中的患者，更容易发生语言方面的功能障碍，表现在理解力、语言沟通能力，包括针对沟通动作的表达能力，以及在表达过程中的概括能力，也就是听、说、读、写的能力出现异常。

颈椎脊髓损伤在临床比较常见，现场急救时，如果急救人员判断或怀疑受伤的病人，可能伤到颈椎，一定要注意固定好头部，不要轻易转动头部。应避免患者的颈椎再进行转动或者低头动作，通过运输车辆、运输工具进行转送，此过程中头和躯干要同时进行轴向运动。进行搬运时，要分别有人照顾头、身子、下肢，患者上、下必须在一条轴线上进行搬动，避免急救搬运过程中，给患者造成二次损伤。 到医院后，需和急诊医务人员做好交接班，医院的专业医务人员，会根据放射影像学的检查结果，确诊患者的颈椎脊髓损伤，最终采取保守治疗、牵引或者手术治疗。

脊髓损伤的后遗症比较多，轻度脊髓损伤的后遗症，临床上可以忽略。但比较严重的脊髓损伤后遗症，包括运动、感觉、排便障碍等，还包括病理反射、肌张力异常、心理问题，这些后遗症要根据不同专科，用不同的方法进行处理。 常规处理后遗症先是物理治疗，物理治疗要保持全身各关节的活动度，把残存的肌力即神经控制正常，训练好没有受到损伤的肌肉肢体力量，尽可能实现患者功能的完整。其它包括作业治疗、康复科训练，以及患者的日常活动，包括穿衣服、吃饭、处理大小便、坐轮椅、出行、乘车等基本生活技能。部分损伤节段较低的患者，若想恢复得较理想，要进行职业性训练，让脊髓损伤度过急性期后，能从事一定工作，有一定收入。

坐骨神经痛导致腿麻，即坐骨神经受到压迫，或者腰椎椎间盘突出，导致压迫坐骨神经根，出现腿部麻木不适。发生坐骨神经麻木、不适时，建议早期进行短时间的休息，一般为24-48小时，在休息期间配合电疗、热疗进行处理。同时也可以选择进行传统医学手法，包括推拿、针灸、按摩，进行治疗，缓解麻木不适的症状。 也可以选择药物，包括非甾体类抗炎镇痛药、神经营养药、肌松药、脱水药等，中医中药对也有效果。针对神经麻木，很多患者会用到神经营养药，就是维生素B12，最常见为甲钴胺。麻木不适患者建议服用，但仅仅腰腿痛，没有麻木症状，不建议吃。

脊髓损伤的危害，各系统都可出现临床症状，比较常见的症状取决于损伤的部位。正常脊髓有颈髓、胸髓、腰髓、骶髓，不同节段、不同平面，对应不同神经、不同功能。也就是脊髓损伤，根据损伤部位和损伤程度不同，患者表现出的危害也不同。 比如颈椎损伤，可能以上肢或上肢和下肢一起的四肢损伤，造成的瘫痪比较多见。胸腰段脊髓损伤，可造成患者下肢功能障碍。但是颈椎、胸椎和腰椎，都可能发生大小便控制障碍，因为神经传导通路最终都是传到脑。脊髓损伤后，还会出现疼痛、感觉异常、肢体痉挛，因为机能障碍，导致患者社会参与度下降。瘫痪功能障碍，可带来家庭、经济、婚姻等问题。