程林

植入起搏器以后若出现心悸、不适情况，首先要排除一些其它疾病，包括心肺各个方面疾病，再考虑起搏器介导心动过速、起搏器综合征、起搏器过度，或者感知不良引起长间歇以及起搏次数过多。总之，建议患者进行24小时动态心电图检测，从而分析问题具体原因，再采取相应措施，比如进行起搏器程控等。 对于起搏器工作良好，但患者却出现心慌或者心动过快情况，可以服用一些降心率药物，比如美托洛尔、心律平等。通常在起搏器保护下，此类药物应用相对较安全。

讲解医师：程林江  （主任医师）
就职单位：郑州人民医院胸外科
肩部疼痛有很多原因，不单由肺癌引起。肩部疼痛可以由肩周炎、颈椎病、肌肉拉伤、肌肉劳损、肌肉风湿、胸腔内胸膜病变，如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺上叶、肺尖癌、肩胛骨肿瘤或者肺部转移癌等原因引起。 治疗可以根据不同的病因采取不同的治疗方法，颈部、肩周部和胸部肺癌的CT检查可以明确这些部位的诊断，可以排除这些部位的器质性的病变，如肿瘤或者气胸等。 对于一些炎症性的病变、风湿性的病变以及肌肉劳损病变等，可以采取内科和中医、中药的治疗，肿瘤可以采取手术、放疗、化疗和介等一系列的治疗措施。 总之，肩部疼痛不能掉以轻心，要及时到医院进行检查，明确诊断，避免耽误病情恢复。

胸闷气短是临床症状。对于就医门诊而言，首先可以去心内科排除冠心病、心功能不全、心衰等疾病，然后可考虑去呼吸内科查看是否有慢性阻塞性肺疾病，以及气胸、肺炎、肺部感染等疾病，尤其是大多老年人，因可能具有隐匿性肺炎、症状不明显的肺炎等。 一般此类患者在就医时要结合胸闷气短的发作特点、发作时间、长期病史，以及患者活动等综合考虑，其中发作特点包括阵发性发作等。另外，其他长期病史包括心脏病、肺部疾病等。 总之，若患者出现胸闷、气短症状，推荐去心内科和呼吸内科就诊，因现在医院机制都较完善，可以互相会诊探讨，故患者无需太担心。

心肌是由冠状动脉供血，常见引发心肌缺血的原因有以下几种： 1、冠状动脉发生狭窄、病变时，会影响心肌供血，从而可能发生冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉发生粥样硬化，产生斑块，导致管腔狭窄，会影响心肌供血，当斑块破裂形成血栓堵塞血管时，会引心肌梗死； 2、冠状动脉发生痉挛后会变窄、变细，从而影响心肌供血； 3、X综合征，指给心肌供血的毛细血管发生淀粉样变性等，虽然大血管可能没有表现出较严重的狭窄，但依然可引起心脏供血不足； 4、心肌桥也可以引起心脏缺血，一般冠状动脉长在心脏表面，当较细分支扎入心肌供血时，心肌收缩时可压迫血管，从而导致供血不好； 5、心律失常引起心脏相对供血不足，如当心动过快时，心率氧耗增加，冠状动脉无法及时提供心肌供血，导致相对供血不足； 6、心肌肥厚也会引起相对性心肌供血不足。

冠心病病因包括年龄、遗传因素等不可控因素，以及高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症等可控因素，故对于预防冠心病问题，可从上述可控因素入手，即通过预防危险因素达到降低冠心病发生目的。另外，建议养成良好生活方式，比如适当锻炼、合理饮食、戒烟、限酒等。 对于高血压、糖尿病、高脂血症等患者，建议要定期查体，合理接受医生意见，服用降压药物，控制血糖、控制血脂等，从而极大程度预防冠心病发生。因冠心病发生还受不可抗拒因素影响，故建议在所做到的能力范围内，极大的降低冠心病发病率。

根据指南和统计描述，喝酒不是冠心病危险因素，且酒有一定活血作用，同时能提高高密度脂蛋白，具有血管保护作用。 但最近有一系列新研究证明，饮酒总体危害远大于带来的些许受益，比如酒精同时可以促进心跳加快，增加心肌氧耗，使心脑血管事件发生率增加，所以建议冠心病患者尽量不要饮酒。当然，患者在病情稳定情况下，可以少量饮酒，但最好有一定限度，比如白酒每天不要超过一两，红酒不要超过二两等。

冠心病人非常需要进行体育锻炼，但有以下几条注意事项： 1、尽量选择较温和的有氧运动，比如散步、慢跑等； 2、尽量避免激烈竞争性以及危险运动，比如篮球、足球、游泳等，因为在游泳过程中一旦发生心绞痛，无法立即停止，会出现意外； 3、运动之后不要立刻洗热水澡或抽烟，因为运动后马上进行热水澡，周围血管打开，血流进入外周血管会导致心脏供血下降，若马上抽烟会导致血中游离脂肪酸升高，从而促进儿茶酚胺释放，同时烟中尼古丁也会损害血管内皮，均容易诱发心脏病。 所有运动都需要长期坚持，持之以恒才会收到较好效果，切忌三天打鱼两天晒网。

当冠状动脉发生粥样硬化产生斑块，进而导致管腔狭窄，无法给心脏提供足够含氧血液，就会出现症状。一般冠心病早期时，很多患者没有典型症状，仅是在查体做运动负荷试验时会发现心电图ST段改变，然而随着血管狭窄进一步加重，可能会出现活动后或者情绪激动后胸痛症状。 心绞痛是冠心病典型症状，其特点是位于胸前区，面积大概巴掌大小，性质为压榨性或压迫性，且阵发性发作几分钟到20分钟不等，同时伴有放射性疼痛。部分患者还伴有牙痛、颈肩部疼痛，或者是伴有出汗、胸闷、心慌等症状。当心绞痛进一步加重时，部分患者还会出心律失常、血压下降等严重情况。

一般冠心病患者，若冠状动脉狭窄大于70%，建议进行冠状介入治疗，比如冠状动脉支架植入术。冠状动脉支架植入以后仍然需要长期服药，因为支架放入血管前一年血管内皮没有完全覆盖支架，从而使支架裸露在血液中容易形成血栓，所以在前一年内需要加强抗血栓作用，即两种抗血小板药物同时应用。等到一年以后，内皮完全覆盖支架，虽然不需要使用两种抗血小板药物，但依然需要长期服用一种抗血小板药物。 另外，患者还需要长期服用他汀类药物、β受体阻滞剂，以及长期进行控制血压、血糖等治疗。

肥厚型心肌病是一种遗传性心肌病，病理解剖是以心肌非对称性肥厚为特征。若根据部位可分为心尖部肥厚型心肌病、右室肥厚型心肌病，以及孤立性乳头肌肥厚型心肌病。若根据左室流出道和主动脉内压力阶差又分为梗阻性肥厚型心肌病、非梗阻性肥厚型心肌病，以及隐匿性梗阻性心肌病。 对于梗阻性肥厚型心肌病，临床症状较明显，若患者开始出现劳力性呼吸困难、胸痛，甚至会发生晕厥、猝死，通常以β受体阻滞剂为主要治疗，慎用或不用左室流出道和主动脉内压力阶差药物，包括硝酸酯类药物。此外，肥厚型心肌病还容易引起力衰竭、房颤，但根据上述并发症，医院也有较正规的针对性治疗。