程林

胸闷气短是临床症状。对于就医门诊而言，首先可以去心内科排除冠心病、心功能不全、心衰等疾病，然后可考虑去呼吸内科查看是否有慢性阻塞性肺疾病，以及气胸、肺炎、肺部感染等疾病，尤其是大多老年人，因可能具有隐匿性肺炎、症状不明显的肺炎等。 一般此类患者在就医时要结合胸闷气短的发作特点、发作时间、长期病史，以及患者活动等综合考虑，其中发作特点包括阵发性发作等。另外，其他长期病史包括心脏病、肺部疾病等。 总之，若患者出现胸闷、气短症状，推荐去心内科和呼吸内科就诊，因现在医院机制都较完善，可以互相会诊探讨，故患者无需太担心。

植入起搏器以后若出现心悸、不适情况，首先要排除一些其它疾病，包括心肺各个方面疾病，再考虑起搏器介导心动过速、起搏器综合征、起搏器过度，或者感知不良引起长间歇以及起搏次数过多。总之，建议患者进行24小时动态心电图检测，从而分析问题具体原因，再采取相应措施，比如进行起搏器程控等。 对于起搏器工作良好，但患者却出现心慌或者心动过快情况，可以服用一些降心率药物，比如美托洛尔、心律平等。通常在起搏器保护下，此类药物应用相对较安全。

冠心病的治疗分为生活方式的改变，药物治疗和手术治疗。在冠心病早期，首先要改变的生活方式，比如控制体重、戒烟、限酒，适当的体育锻炼，定期查体，消除这些危险因素，比如控制血压、控制血糖、控制血脂。药物治疗，心绞痛在急性发作的时候，嘱咐病人要立刻休息，停止活动，如果有条件的话，可以含服硝酸酯类的药物，平时的药物治疗具体如下： 1、抗血小板的药物，包括阿司匹林、波立维、替格瑞洛等； 2、他汀类的药物，这一类药物是有控制斑块生长、降低低密度脂蛋白的作用； 3、β受体阻滞剂，这一类药是降低心肌的氧耗，从而减少心脏对血液的需求，从而达到改善症状的目的； 4、硝酸酯类的药物，它是通过扩张冠状动脉，加强心脏的血液供应，而达到改善症状的目的； 5、其它药物还有ACEI类药物、钙离子拮抗剂等。 如果行冠状动脉造影，冠状动脉的狭窄程度超过70%以上，同时又伴有这种比较严重的心绞痛症状，药物治疗没有达到预期的目的的时候，可以建议患者进行心脏的介入治疗。

心肌是由冠状动脉供血，常见引发心肌缺血的原因有以下几种： 1、冠状动脉发生狭窄、病变时，会影响心肌供血，从而可能发生冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉发生粥样硬化，产生斑块，导致管腔狭窄，会影响心肌供血，当斑块破裂形成血栓堵塞血管时，会引心肌梗死； 2、冠状动脉发生痉挛后会变窄、变细，从而影响心肌供血； 3、X综合征，指给心肌供血的毛细血管发生淀粉样变性等，虽然大血管可能没有表现出较严重的狭窄，但依然可引起心脏供血不足； 4、心肌桥也可以引起心脏缺血，一般冠状动脉长在心脏表面，当较细分支扎入心肌供血时，心肌收缩时可压迫血管，从而导致供血不好； 5、心律失常引起心脏相对供血不足，如当心动过快时，心率氧耗增加，冠状动脉无法及时提供心肌供血，导致相对供血不足； 6、心肌肥厚也会引起相对性心肌供血不足。

如果患者出现阵发性胸前区疼痛，且多见于活动后，经休息可缓解，每次发作时间持续在几分钟到二十分钟不等，则应警惕自己是否具有冠心病，常规可去医院心内科门诊挂号。当然，某些基层医院没有细分科，此时可以就近去挂内科门诊，但是也应尽量挂专科心内科门诊。 如果患者出现持续剧烈性胸痛，需要紧急处理，一般推荐去大医院胸痛中心。因胸痛中心具有高效流程，可在患者危急情况下，比如发生心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等胸痛危急症状时，进行及时救治。

一般冠心病患者，若冠状动脉狭窄大于70%，建议进行冠状介入治疗，比如冠状动脉支架植入术。冠状动脉支架植入以后仍然需要长期服药，因为支架放入血管前一年血管内皮没有完全覆盖支架，从而使支架裸露在血液中容易形成血栓，所以在前一年内需要加强抗血栓作用，即两种抗血小板药物同时应用。等到一年以后，内皮完全覆盖支架，虽然不需要使用两种抗血小板药物，但依然需要长期服用一种抗血小板药物。 另外，患者还需要长期服用他汀类药物、β受体阻滞剂，以及长期进行控制血压、血糖等治疗。

冠心病又叫冠状动脉性心脏病，其中最大类型是冠状动脉粥样硬化性心脏病，主要由血液中胆固醇及其它成分在冠状动脉上沉积形成斑块，从而导致血管管腔狭窄引起。因为血管管腔狭窄，会导致血液供应不足，从而诱发心绞痛。冠心病常见病因有以下两类： 1、不可控因素，年龄、遗传因素等； 2、可控因素，高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等。 当血液中胆固醇和其它成分在血管壁上逐渐沉积，导致冠状动脉粥样硬化。若硬化到达一定程度时，如血管病变、血管狭窄程度超过50%，即可诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。当斑块逐渐生长或者不稳定时，破裂会导致局部血栓形成，引发心肌梗死等严重后果。

胸闷、憋气症状需要根据患者具体情况，寻找相应病因，再制定相应治疗措施。许多人早上起床后出现胸闷、憋气症状，应要警惕冠心病发生。尤其高血压、糖尿病患者。对于冠心病患者在清晨起床时会发生胸闷、憋气症状，建议到医院就诊，进行综合分析。 另外，对于有睡眠呼吸暂停综合征患者，由于一晚上在睡眠过程中，身体处于缺氧状态，故在晨起时也会出现胸闷不适症状，此时建议其做睡眠呼吸监测。此外，患有慢阻肺、肺心病，及心功能不全等疾病人群，也容易引起胸闷、憋气症状。

心脏杂音指在心脏特定部位听诊区听到异常声音，如二尖瓣听诊区听到吹风样杂音，或在二尖瓣听诊区舒张期会听到隆隆样杂音。杂音是一种临床表现或查体症状，一般可根据其发生部位和严重程度提示患者疾病严重程度。通常杂音在收缩期分为六级，在三级以上称之为病理性杂音，此类患者建议做心脏彩超，从而进一步区分和诊断瓣膜发生变化、位置，以及判断是否需要进行治疗等。 一般心脏杂音提示心脏瓣膜发生狭窄或关闭不全，对于此类结构性心脏病，如果病情较严重，建议做进一步治疗。需要注意，此类结构性心脏病药物治疗效果非常有限。

讲解医师：程林江  （主任医师）
就职单位：郑州人民医院胸外科
肩部疼痛有很多原因，不单由肺癌引起。肩部疼痛可以由肩周炎、颈椎病、肌肉拉伤、肌肉劳损、肌肉风湿、胸腔内胸膜病变，如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺上叶、肺尖癌、肩胛骨肿瘤或者肺部转移癌等原因引起。 治疗可以根据不同的病因采取不同的治疗方法，颈部、肩周部和胸部肺癌的CT检查可以明确这些部位的诊断，可以排除这些部位的器质性的病变，如肿瘤或者气胸等。 对于一些炎症性的病变、风湿性的病变以及肌肉劳损病变等，可以采取内科和中医、中药的治疗，肿瘤可以采取手术、放疗、化疗和介等一系列的治疗措施。 总之，肩部疼痛不能掉以轻心，要及时到医院进行检查，明确诊断，避免耽误病情恢复。