禚洪庆

直肠肿瘤有良性也有恶性，临床上恶性情况相对较多，主要为直肠癌，直肠良性肿瘤主要包括腺瘤、管状腺瘤、绒毛状管状腺瘤、隆起性息肉、低级别上皮内瘤变等。 直肠良性肿瘤建议及时处理，长期存在可能会恶变成直肠恶性肿瘤、直肠癌等。直肠良性肿瘤还有一些少见的间质瘤、神经内分泌肿瘤，其分级、分期也较为特殊，一般认为相对较小的肿瘤良性可能较大。判断肿瘤的良恶性需要由专业医生，以及病理检查进行确诊。

直肠良性肿瘤比如腺瘤、息肉，这些良性肿瘤比较小，患者没有特异性症状。当良性肿瘤比较大时可能引起大便出血症状，或者排便不适感、不净感、里急后重感，以及排便频繁的感觉。 如果良性肿瘤比较小，并且没有症状，只能通过肠镜时才能发现。有经验的专科医生在做肛诊时能发现较大的直肠良性肿瘤，这些良性肿瘤可以选择经肛门局部切除。

肠瘘多见于胃肠道手术以后，一般在术后5-8天发生，肠瘘的发生多数与局部因素和全身因素有关。 局部因素包括吻合口是否存在张力，吻合口血运情况，吻合口位置的高低。如果患者存在多年的糖尿病史，血糖控制不佳，或者营养不良合并贫血，甚至肥胖都可能导致胃肠手术后发生肠瘘。 此外，部分肠瘘发生在手术后8-9天，甚至术后半个月，称为延迟性肠瘘。这些肠瘘的发生因素更为复杂，可能与感染灶腐蚀吻合口，或其它因素有关。

肠瘘患者不一定需要进行手术，其治疗较为复杂，主要包括非手术治疗和手术治疗，多数患者通过非手术治疗能够得到治愈。 对于经历长期非手术治疗，而治疗无效的患者，或者合并有严重腹膜炎的患者，以及唇状瘘保守治疗治愈希望渺茫的患者，需要进行手术治疗。手术时机的选择需要根据患者的一般情况、营养状况进行判断，多数患者在肠瘘后三个月进行。

如果是患者是单纯性肠梗阻，且发生梗阻的时间比较短，当病人放屁后，表示病人已经出现排气，表明肠管的通过性得到恢复，此时可以考虑进食水、米粥、米汤等流质饮食。 如果对于比较严重的肠梗阻患者，因为肠内容物非常多时，病人仅排气而没有排便，建议等待一段时间，出现排便以后再进食。 因为肠梗阻的症状、体征、以及严重程度，每个个体的差别很大。因此肠梗阻的治疗，要到正规医院，在医生指导下进食。

直肠息肉恶变是癌症。直肠息肉属于良性疾病，一般对于比较小的息肉可以在内镜下切除，如果处理不及时可能发生癌变。直肠息肉恶变属于较早的直肠癌，如果肿瘤仅侵犯黏膜层，并且肿瘤比较小，可以做局部切除。但是前提一定要明确侵犯在局限黏膜层，并且明确病变没有淋巴结转移。 如果直肠息肉发生恶变，并且肿瘤的分期比较晚，则应该按照标准直肠癌进行外科手术治疗。此外，也有少数直肠癌恶变的患者同时发生远处转移，此时需要进行化疗，甚至给予靶向治疗等全身治疗。

膀胱结肠瘘是一种较难治疗的疾病，如晚期乙状结肠肿瘤很大，侵犯膀胱引起。治疗前先要评估患者的一般状况，通过影像学评估肿瘤能否一起切除。如果身体状况允许，可以做一期切除，或者将肿瘤一起切掉，切掉膀胱可实现肿瘤的根治。 此外，还要关注膀胱结肠瘘侵犯的部位，即是否侵犯到输尿管口、膀胱三角区等。如果患者的身体状况较差，可先选择近段肠管造瘘，或行远端肠管封闭，改善患者的情况，然后再进行二期手术。

十二指肠瘘的治疗需根据患者的情况进行选择，通常经过非手术治疗，充分引流以及通过营养支持，多数患者能够痊愈。对于较为严重的十二指肠瘘，或创伤导致的十二指肠毁损、暴裂，治疗较为困难。手术包括胆道引流、胆囊造瘘，甚至患者需做胃离断、胃空肠吻合等。 十二指肠瘘是一种较为严重的疾病，目前死亡率比较高，主要原因是十二指肠内有胃液、胆汁、胰液，是人类三大消化液的汇合，具有较强的腐蚀性，流量很高。一旦发生十二指肠瘘，腐蚀性液体流到腹腔或者流到体外，患者会出现比较严重的腹膜炎、严重腐蚀性改变，以及严重的营养、电解质丢失。所以十二指肠瘘会导致病人全身改变，而不是局部改变。

肠瘘手术后需要注意的问题比较多，具体如下： 1、关注患者的生命体征：包括心率、血压、呼吸频率、体温；如果患者体温升高，提示可能有肠瘘继续发生，或者合并感染； 2、观察引流管情况，保持引流管通畅； 3、要给予患者足够的营养支持：因为肠瘘患者多数不能进食，或者只能少部分进食；营养支持包括肠外营养和肠内营养，肠外营养即静脉输液；肠内营养适用于肠道存在功能障碍的患者，若患者能够使用肠内营养，代表肠瘘治疗有较大希望； 4、常规手术后并发症的观察：即观察患者有无出血、发热、腹胀，是否合并肺炎等； 5、注意造瘘口护理，关注患者瘘口周围皮肤。

小肠瘘治疗比较复杂，可以分成局部治疗和全身治疗、手术治疗和非手术治疗。 在小肠瘘的治疗初期，需要做到引流通畅，将肠液引出体外，维持患者水电解质及酸碱平衡，需要给予合理、足量的营养支持，并且选择广谱足量的抗生素。待情况稳定以后，多数患者可以停用抗生素。 如果治疗比较有效，小肠瘘可能在治疗后4-6周或6-8周愈合。如果经过2-3个月非手术治疗后小肠瘘没有愈合，可以选择手术治疗，包括瘘口切除、带蒂浆肌层皮瓣的修补等。