甄英伟

垂体瘤手术以后肿瘤是否会再次生长，需要具体情况具体分析，患者需要严格随访观察。如果肿瘤体积较小，生长较局限，没有向双侧海绵窦、中颅窝侵袭，没有包绕重要血管神经，手术全切除后可治愈、不再生长，但需要密切随访和观察。 侵袭性垂体腺瘤或巨大垂体腺瘤，一次手术很难完全切除，此类患者肿瘤仍可以继续生长。因此，术后需要进行伽玛刀治疗或密切随访。部分垂体瘤即使没有完全切除，长期随访也未发现明显生长，可以继续观察，无需特殊处理。

目前临床中烟雾病的发病率越来越高，其主要特点是双侧颈内动脉末端，和颈内动脉主要分支、双侧大脑前动脉，和大脑中动脉起始端缓慢进展性闭塞，同时伴有烟雾状血管生成，患者主要表现为脑缺血或颅内出血症状。烟雾病由日本学者最早命名，主要治疗方式为颞浅动脉和大脑中动脉低流量搭桥，同时还包括颞浅动脉和脑贴敷或颞肌贴敷术。这两种措施称为间接血流重建，目前手术技术较为成熟，国内大部分大型神经外科中心都可以开展此类手术。烟雾病患者术后需注意以下几点： 1、控制血压，烟雾病患者血流动力学较脆弱，需要避免血压过高引起高灌注，同时避免血压过低引起低灌注缺血； 2、适度扩容； 3、避免早期应用抗凝药物以及抗血小板药物，以免发生颅内出血的危险； 4、尽量早期下地活动，对患者康复较为有利。

脑桥即脑干，属于重要的神经结构，支配人体运动、感觉以及其它重要功能的神经纤维，都要通过脑桥上下走行。且脑干中埋藏着重要的神经核团，因此脑桥严重损伤或大量出血可以造成严重症状。患者主要表现为快速进展的意识障碍、四肢瘫痪或交叉瘫，针尖样瞳孔、眼球浮动等。 严重者会出现中枢性高热、呼吸障碍，临床症状严重且复杂，多合并应激性消化道溃疡、消化道出血、感染以及多脏器功能衰竭，一般预后较差。

颈动脉血栓一般是在颈动脉狭窄的基础上，其它部位的栓子脱落到狭窄部位，从而引起颈动脉的急性狭窄或闭塞。部分患者存在斑块，可能由于斑块出现溃疡、局部损伤或血液呈高凝状态，然后引起红细胞和血小板的聚集，形成血栓。 较轻的血栓可以无明显症状，严重血栓可能引起颈动脉闭塞，或栓子脱落造成的颅内血管闭塞，从而引起患者出现脑缺血甚至脑卒中的症状。包括一过性缺血发作即TIA，还有偏瘫、失语、对侧肢体麻木、黑蒙等，严重的可以引起大面积脑梗死，甚至存在生命危险。

手术的大小主要按照手术风险、手术难度以及手术时间进行划分，大手术一般是指三级和四级手术。从技术层面和手术难度分析，颈动脉手术属于中等手术，但从风险角度分析，颈动脉手术则属于较高风险手术，手术时间一般需要一小时，因此颈动脉手术属于中等偏上手术。 目前我国脑防委对各地的卒中中心建设较为重视，尤其近年来，在可以显微镜下进行颈动脉外科手术，手术创伤小、患者恢复快，治疗可以取得了良好效果。

颈内动脉海绵窦瘘的主要症状是搏动性突眼、颅内血管杂音、眼结膜充血及水肿、眼球运动障碍、进行性视力障碍。当患者出现颈内动脉海绵窦瘘时，海绵窦压力会直接升高，进而引起眼眶内组织的静脉回流不畅，导致眼球充血、结膜水肿、渗出，从而造成眼球突出。同时可感知与脉搏同步的搏动，一般是单侧突眼，即损伤同侧突眼。 部分患者双侧海绵窦之间的海绵间窦较发达或瘘口较大，可以引起双侧突眼，杂音主要是与脉搏一致的轰鸣样杂音，尤其在夜间和安静时更加明显。听诊时在眼眶、乳突和颞部等部位可以听到吹风样杂音。眼球运动障碍主要是动眼神经、滑车神经和外展神经，这些支配眼球运动的眼外肌颅神经，受到牵拉和压迫引起。眼内压升高可致眼球缺血以及其它症状，包括暴露性角膜炎、角膜溃疡，还包括视神经受压引起的进行性视力障碍。

垂体腺瘤是成年人较常见的颅内良性肿瘤，发病率在颅内肿瘤中排在第三位，仅次于胶质瘤和脑膜瘤。垂体瘤大部分生长较为缓慢，早期症状不典型，由于垂体瘤早期主要发生于肝内，主要包括以下几点表现： 1、神经压迫症状：早期在蝶鞍内生长，可以引起鞍内压力升高，鞍膈受到压迫会引起头痛，主要是位于双颞侧、前额以及眼球后部的慢性疼痛。随着肿瘤生长可以压迫视神经、视交叉或视束，引起视力减退以及视野缺损； 2、内分泌症状：根据肿瘤的不同病理类型，可以存在不同临床表现。泌乳素腺瘤女患者主要表现为闭经、泌乳、不孕等，男患者主要表现为性欲减退、阳痿、毛发脱落等，生长激素腺瘤主要表现为肢端肥大。因为垂体瘤基本发生于成年人，患者骨骼基本闭合，因此可以发生嘴唇肥厚，手指、脚趾粗大等症状，甚至部分患者还会合并心肌肥大与腺体肥大等。ACTH腺瘤主要可以引起血清的皮质醇增多，患者出现向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、骨质疏松、顽固性高血压等，即库欣病。

垂体瘤患者在术后1周尿崩可以缓解。抗利尿激素是调节水盐代谢的重要激素，主要由下丘脑分泌，通过垂体柄运输到垂体后叶储存，主要功能是控制肾脏排泄尿液。如果抗利尿激素分泌减少，尿液就会增多，出现尿崩症，患者的主要表现为饮水多、尿量增多、尿色发白。垂体瘤术后出现尿崩，主要原因是手术损伤垂体后叶或垂体柄，从而导致抗利尿激素分泌减少。目前垂体瘤显微外科手术很少会引起垂体柄损伤，即使损伤也很轻微。 因此，垂体瘤术后尿崩为一过性症状，通过补充抗利尿激素可以获得较好的临床控制，一般术后1周尿崩的症状可以缓解。垂体柄损伤较严重的患者，出现尿崩症状可能较重，需要较长时间恢复，需要补充垂体后叶素等。此类患者一般还合并电解质紊乱，恢复时间在1周以上。垂体瘤术后尿崩的发生率相对较低，如果出现尿崩，患者不必过度紧张，通过积极药物的治疗可以获得满意的临床效果，大部分患者可以逐渐缓解。

颈动脉内膜剥脱手术风险主要包括以下几点： 1、脑缺血发作或脑梗死：严重者可以发生大面积脑梗死，甚至出现生命危险。主要是由于患者颅内血管代偿较差，不能耐受术中颈动脉阻断以及术中斑块、碎屑脱落等所致，一般是技术因素引起； 2、脑高灌注综合征：主要表现为谵妄、脑水肿、癫痫甚至颅内出血，但发生率较低； 3、颅神经损伤：主要是颈动脉周围伴行的神经，包括舌下神经、喉返神经损伤，可以引起伸舌歪斜，声带麻痹等； 4、颈部血肿：主要与抗凝剂、抗血小板药物的应用，止血不完善，以及术中静脉损伤存在一定关系，一般情况较轻； 5、感染和伴发心梗：发生率较低，但需要引起重视。

颈内动脉海绵窦瘘主要分为外伤性颈内动脉海绵窦瘘和自发性颈内动脉海绵窦瘘，具体如下： 1、外伤性颈内动脉海绵窦瘘：多由于头部外伤引起颅底骨折，尤其是颞骨和蝶骨骨折，使颈内动脉海绵窦段撕裂和刺伤，偶见钝器或火器伤，更少见树枝、筷子等损伤。外伤可使动脉壁损伤或点状出血形成假性动脉瘤，以后动脉瘤破裂形成颈内动脉海绵窦瘘。更少见的是经蝶手术引起损伤，三叉神经球囊压迫术引起的颈内动脉损伤； 2、自发性颈内动脉海绵窦瘘：一般是由于颈内动脉病变，如海绵窦段颈内动脉瘤、纤维肌发育不良、马凡综合征等所致。