王知非

摘除胆囊后胃部不适的常见原因如下： 1、处于手术恢复期，胆囊创面有一个恢复的过程，可能出现术区疼痛。因为内脏疼痛定位不准确，因此需进行相应检查，如胃镜检查，排除其他疾病； 2、胆囊切除时合并其它问题，如本身合并胃食道反流，此时需进行抗反流处理； 3、胆囊切除后胆系压力变化，管理胆管和肠管接口的Oddi括约肌失控，胆汁反流到消化道，反流到胃，造成胃黏膜的损害，导致胆汁反流性的胃炎。 总体而言，胆囊术后胃部不适发生率较低，多数症状轻微，表现为一过性，故无需过分焦虑。

胃食管反流可以做胃镜，但临床很多时候通过症状即可大致判断，尤其反酸、烧心的患者，往往都是胃食管反流。明确判断后患者不一定需要做胃镜，即可开始进入诊断性治疗。 胃食管反流病往往和食道裂孔疝如影相随，故怀疑胃食道反流病的患者要做胃镜检查，胃镜进到位置后通过倒镜观察贲门口情况，排除合并食道裂孔疝。最近研究发现，胃食道反流、反流性咽喉炎的患者多数存在咽喉部改变，如杓区水肿、咽后壁水肿、咽后壁鹅卵石样改变等，均为反流引起的慢性咽喉炎表现。胃镜检查时可观察到上述现象，甚至可观察一些声带白斑。所以，胃食管反流最好做胃镜帮助诊断，但如果诊断明确情况下，也可先进行诊断性治疗。

肝内胆管扩张的治疗方法如下： 1、先天性胆总管囊肿，要做胆总管囊肿治疗，甚至需要肝移植； 2、梗阻引起的胆管扩张，因为结石引起的梗阻，把结石取出；肿瘤引起的梗阻，如胆管癌栓形成，需要放疗、内支架治疗，甚至比较激进的腔内治疗；如果是肝门胆管癌，要根据肝门胆管癌治疗；如果是胆总管中下段肿瘤，做局切或者胰十二指肠切除、肝脏切除联合胰十二指肠切除；如果是胆总管下段、胰头部肿瘤或者胰十二指肠乳头肿瘤，手术方式大同小异，做胰十二指肠切除；对于十二指肠肿瘤，做保留胰头十二指肠切除；但常规做胰十二指肠切除手术，部分适合局切，去掉结石。肿瘤不能根治也要解除胆管梗阻，除了放支架以外，可以做胆管和肠短路手术，做Roux-en-Y，根据不同病因做不同处理。

并非所有肝内胆管结石均需手术治疗，大部分无需手术处理，除非引起反复胆道梗阻、胆道感染，才需进行手术，若不手术则胆道梗阻不能解除，胆汁流不出，会形成结石。此外，反复感染会引起发热，甚至引起全身感染。胆管结石由于炎症反复刺激而导致肝内胆管癌变，如胆管细胞型肝癌，也建议积极手术治疗。如果仅发现肝内胆管单发结石，通常无需处理，也很难处理。 以前均为开放性手术切肝，现在随着外科技术的提高，通过微创手术打几个洞即可解决。但在有手术适应证的情况下，手术还是存在一定难度。肝内胆管结石手术要比其它手术，甚至比部分肿瘤手术还要困难，因为肝叶萎缩之后都有转位等解剖的变异，故需找大中心有经验的医生做。

胃食管反流微创手术相当于功能修复性手术，并无严格意义上的后遗症，但任何手术均存在一定风险。腹腔镜下或者机器人抗反流手术属于功能性手术，并不破坏或切除器官，但手术修补时可能出现常规的出血、神经损伤，甚至手术做折叠时，折叠过紧会导致无法下咽。因此需到大的医院做手术，才能够保证手术的质量。 胃食管反流微创手术最常见的并发症为吞咽困难。因此，术前需做详细评估，术中可放置食道探条放到口腔内，然后再做折叠，防止折叠狭窄。如果不放探条可能增加吞咽困难的风险，但也有文献报道提及无论放置探条与否，风险均相同。但普遍认为应放探条防止相关并发症，折叠完后再取出探条即可。此外，患者可能排气增多，主要由于习惯吞咽大量空气，术后食道变紧，不容易打嗝上去导致。总体而言，胃食管反流微创手术属于安全的功能修复性手术。

胃食管反流病指由于各种原因导致食道抗反流屏障功能减弱，胃内容物反流入食道，引起一系列症状，包括食道内症状和食道外症状。正常人存在相应防止反流的机制，具体如下： 1、食道下段肌肉即食道下段括约肌，可起到单向阀门作用，食物只能从食道进到胃，而无法反流； 2、食道通过膈肌处有食道裂孔，也会压迫食道下段，起到防止反流的作用； 3、胃和食道存在交角，又称His角，饱食情况下胃会压迫食道，起到防止反流作用。 若上述功能减弱，如存在食道裂孔疝、食道括约肌下段松弛、 His角减弱或消失，均会引起胃食道反流病。通常年龄增大后食道括约肌老化，或者食道下段括约肌一过性松弛，同时焦虑情绪也会引起胃排空障碍、食道下段括约肌功能异常。此外，进食甜食、饮咖啡、浓茶，吸烟、饮酒都会导致食道下段括约肌一过性松弛。如果胃蠕动慢、食道廓清能力差，也会导致反流发生。

手术减肥的并发症包括短期并发症和长期并发症，具体如下： 1、短期并发症：包括出血、梗阻、吻合口瘘等。肥胖患者可能存在呼吸系统障碍，如果没有经过很好的训练准备，可能合并呼吸睡眠暂停综合征。单从手术方面而言，减肥手术可能导致出血，消化道重建或把胃做修正切除后可能导致梗阻。现在大家顾虑最多的是瘘的情况，瘘后消化液即可能进入腹腔，引起各种感染，如果经久不愈，进食后会频繁漏出； 2、远期并发症：包括营养不良、营养不良性贫血以及与营养不良相关的一系列情况。 但循证医学发现，减重手术并发症发生几率很小，因此已经成为公认的标准手术方式。

身体肥胖的危害很多，主要如下： 1、肥胖患者多存在社交障碍，会导致焦虑、抑郁，但这些患者可能感觉进食后有所缓解，从而形成恶性循环； 2、整个代谢紊乱，包括肥胖性的肝功能变化，包括肥胖引起的高脂血症、高血压，心脑血管并发症发生率增加，糖尿病、呼吸睡眠暂停发生率增加； 3、肥胖可能增加癌症的患病率； 4、肥胖可能导致身体负荷过重，导致骨折发生，导致膝关节受损； 5、肥胖可能引起肾功能不全。

通常需根据胃食道反流发病机制来预防胃食道反流病，具体措施如下： 1、改变饮食习惯：避免使用引起食道下段括约肌松弛的药物和食物，避免进食甜食、糯米、番薯等不容易消化的食物； 2、戒除不良嗜好：吸烟人群建议戒烟，因烟酒可能导致食道下段括约肌松弛，饮酒人群建议戒酒； 3、减肥：肥胖为胃食管反流的常见发病因素之一，减肥可防止腹内压过高导致胃内压过高，引起反流； 4、锻炼：有条件者可以通过跑步锻炼来增加肺活量，膈肌上下运动后力量增加，可起到抗反流作用。需注意部分人群运动后反流可能加重，如跑步、提重物时腹内压增高，可能传导到胃引起反流； 5、避免焦虑：焦虑为胃食道反流发病的独立危险因素，故控制焦虑也会减少反流的发生； 6、生活方式改变：避免腰带勒过紧，减少腹内压。若存在胃排空差的情况，可适当提早进食晚餐，将床头抬高或床头垫枕头。但单纯将枕头垫高而身体处于窝的状态，腹部也可能受到压迫，影响效果。

肥胖会引起胃食道反流，且肥胖为胃食道反流的发病因素之一。如果肥胖同时合并胃食道反流，需进行外科减重手术而非抗反流手术。肥胖引起胃食道反流有很多因素，具体如下： 1、多数人为腹型肥胖，腹内压增高传导到胃会压迫胃内容物，使胃内容物反流突破抗反流屏障进入食道，引起胃食道反流病； 2、增高的腹内压加重或引起食道裂孔疝，而食道裂孔疝本身也是胃食管反流病的发病因素； 3、肥胖引起各种炎症因子也会导致胃食道反流病的发生。 因此，肥胖为胃食道反流病的独立因素。若胃食道反流病患者同时合并肥胖，即需减肥、减少腹内压，同时需排除肥胖引起的食道裂孔疝。除了减少腹内压外，需考虑做食道裂孔疝修补。