王晖

骨头融合手术的手术特点，就是创伤比较大，时间比较长，要长时间保证一个体位在手术床上。所以这种麻醉方式，肯定会采取全身麻醉的方式来进行，不需要病人配合。因为长时间躺1-2h在床上没问题，如果3-4h，腰、背以及包括四肢都会感觉到不舒服，从而会产生术中躁动的情况。所以这种手术，一般都是采用全麻下来进行，就是静脉给药，病人术中镇静、镇痛，没有意识、没有知觉。同时这种麻醉方式，也会给手术医生创造良好的手术条件和手术视野，而不会去分心去处理病人的不适主诉，因此这种手术采取全麻。其次这种手术可能术中的出血量会稍微多一些，包括凝血机制会有一些影响。如果随着出血量的增多，病人血压和心率会有波动，可能从这个角度来讲，病人术中不适的主诉也会增多。如果合并其他一些时间长的原因，可能术中病人突然会出现情绪上的波动。这样可能对病人的安全和手术医生的操作，会有严重的不良影响。所以这种病人，一般采用全身麻醉，在保证病人静止不动的前提下，来进行手术的治疗.在术中都会有各种监测，也会保证病人术中相对的安全。

肠镜检查的麻醉方式主要是全身麻醉，即通过静脉点滴给药，在肠镜检查过程中即使患者出现过敏反应，患者通常也没有觉察，但在整个过程中，麻醉医生会始终监测患者的各项生命体征变化。过敏反应主要的体征是局部皮肤出现红疹，血压进行性下降，气道压不明原因升高，此时患者的气道会出现比较严重、比较粗的呼吸音。麻醉医生通常会第一时间觉察到患者的不良反应和异常体征，从而迅速做出判断，属于局部麻醉药中毒、局部麻醉药过敏，还是发生全身麻醉药过敏反应，根据当时患者的情况，需要采取对症治疗措施。如果进行肠镜检查的患者身上起红斑，或气道阻力增加，或出现进行性、不明原因的血压下降，通常考虑是由于过敏原因所导致，此时需要加快输液速度，同时会给患者使用抗过敏药物。另外，还要注意患者呼吸的状态，防止气道梗阻产生呼吸障碍，导致缺氧发生。进行肠镜检查时，患者通常不用过分担心，在肠镜检查过程中，麻醉医生会全程陪同，在检查结束患者清醒后，才会接下一个患者进行检查。麻醉医生会严格监测患者的各项生命体征，包括身上的体征、变化，通常可以第一时间发现、第一时间处理患者的过敏反应。

麻醉复苏室称为麻醉恢复室，英文简称是PACU。因为做完手术后，病人在手术间醒来，但离正式清醒有一定差异，一般要针对离室病人做评分，评分达到一定分值后，才能安全回到病房。PACU就起到过渡的作用，使刚清醒的病人在恢复室观察10-20分钟，完全清醒后达到初始评分，才能够安全送到病房。手术后在麻醉恢复室，能够充分保证病人的安全。因为在没有恢复室的时候，部分病人送到病房后出现呼之不应，又重新进入到睡眠之中，另外血压、心率都不平稳。此时无法明确是麻醉药的原因，还是手术操作导致的后遗症。在有了麻醉恢复室后，这两种情况都能够有效避免，包括手术后在恢复室，引流管出血量比较多，如果回到病房后再去手术室，会耽误中间宝贵的时间，出现一些严重的并发症。如果第一时间发现这些并发症，及时回到手术室，尽可能缩短中间的时间，对病人是一个非常好的过渡场所。

心脏瓣膜手术一般是在全麻下进行，因为手术过程中需要体外循环转机来进行，手术过程需要将心脏打开，在内部进行瓣膜吻合手术。所以在此过程中，要保持在心脏静止情况下来进行操作，因为都是比较精细的操作，会涉及心脏停跳和心脏复跳的问题。除此因素外，术中体温保护，包括心脏复跳后的做功情况，都需要进行严密监护和药物治疗。比如复跳成功与否，手术医生是很关键的因素，麻醉医生是另一个关键因素，因为复跳过程中需要给予特殊药物来刺激心肌，让心肌收缩力增强，心排量增加，使心脏统一工作。另外，凝血机制的调节也需要麻醉医生来进行监护和用药治疗。还有术中复跳后容量的治疗，因为复跳后心脏的容量变化，有时输液量也会对患者造成致命的打击，还有其他复杂的因素。

通过不同的麻醉方式，来阐述麻醉后遗症。1、局部麻醉：后遗症是术中和术后可能对麻醉药产生过敏反应，一般通过临床观察和监测可以很快地觉察，第一时间去处理；2、硬膜外或者蛛网膜下腔阻滞：即俗说的半麻，可能有的病人会出现头晕耳鸣，因为部分麻醉药浓度过高，或者部分药物吸收入血管产生局麻药中毒的情况，也可以通过病人主诉，第一时间去发现处理。术后可能会因为穿刺导致的副损伤，如神经根损伤，术后出现一侧或两侧肢体疼痛，或者持续长时间肌力下降，随着药物的代谢可以逐渐恢复；3、全麻：全麻术后病人可能会出现持续昏睡或者持续恶心、呕吐，或者是术后发生寒战。因为全麻药血管扩张作用比较明显，如果加上手术室的室温低，术后体温丧失较多，会出现寒战。上述后遗症都是可逆的，可以及时处理，第一时间或者是很快能够恢复到正常状态。

所谓肺的微创手术是指胸腔镜手术，以前传统肺部手术是开胸做，有的需要取一段肋骨，术后病人的创伤非常大，痛苦程度非常重。现在胸腔镜技术，主要是在皮肤里面打几个孔，将手术器械和摄像头通过孔伸到胸腔里面来进行手术。对于老百姓来讲，表面上看几个孔确实是微创，但实际上在里边做的时候，与开胸做的手术操作步骤和程序一样，也会有出血、牵拉刺激，甚至其他严重的并发症。因此这类手术即使是微创手术，麻醉方式也需要全麻。因为肺部手术对人体影响比较大，局麻根本达不到镇痛的效果，同时在气胸状态，病人处于清醒的状态下，会产生严重的呼吸困难，所以必须要全麻。手术需注意遵守全麻术前的一些常规，比如术前6小时以上禁食水，早上起来空腹，包括术前胃肠道准备，和其他专科准备。

预防局麻药中毒的措施，具体如下：1、进行检测：虽然是局麻手术，病人到手术室以后也建议给病人上必要的监测。比如血压、心率、心电图的监测，包括呼吸功能监测，有监测设备的情况下来进行手术；2、保证病人清醒：在打局麻药的过程中，要注意药液穿刺过程中药液注射缓慢，在注射之前要回抽看有没有误入血管，因为误入血管可能会引起严重的局麻药中毒情况。在给麻醉药，缓慢注射局麻药同时，还要与病人随时沟通、交流，询问是否有不适的主诉。要保证在打麻药的过程中病人始终处在清醒状态，因为以前出现过没有注意跟病人交流，打麻醉以后产生了严重过敏反应，呼吸循环出现问题，所以一定要注意，保证实时的沟通；3、核对麻醉药：注意与注射局麻的医生和护士进行麻醉药的核对，包括药物的名称、种类及剂量；4、适当加用肾上腺素：在打麻醉药过程中，要适当加用肾上腺素，减少麻醉药的吸收。同时在尽可能小的前提下，能够增加药物的持续时间。

全身麻醉最严重的并发症是术中出现神经系统缺氧，严重的情况下，有可能造成不可逆损伤，成为植物人状态，类似煤气中毒。在麻醉过程中，因为全麻状态是病人处于睡眠状态，既不能说、也不能看，是一种无意识状态。此种状态下，病人的术中生命体征完全由麻醉医生来看护。通过一系列病人需要保护的监测，比如血压监测、心电图监测、其他镇静监测，来保证病人各个指标都在安全和正常范围内。尤其是血氧饱和度监测，因为术中体位变化，有的骨科手术是采取俯卧位。全麻病人主要是通过气管插管连接到呼吸机上，通过此途径来输入给药，保证正常的机器的氧供和氧合。俯卧位有可能会造成气道通气中断或者通气障碍，比如在此过程中，有可能气管会脱出，密闭状态变成开放状态，也就不能进行有效通气。如果医生长时间没有发现，会造成缺氧，轻则为植物人，重则死亡。病人无需担心，医生都会有相应的监测，且麻醉医生对每台手术的特点都了然于心，会尽可能减少严重并发症的发生。

两种麻醉方式的作用机制不一样，全麻是作用于大脑中枢特定的区域，或者是某个传导通路，产生麻醉作用。腰麻是通过穿刺，直接药物作用于神经，产生麻醉、镇痛的作用，因此机制不同，所以无法比较损伤大小。根据手术方式的不同和术中外科大夫的要求不同，选择不同的麻醉方式，但是不管是哪种麻醉方式，都是为了适合手术，来采取最佳的麻醉方式。腰麻还是全麻虽然都有一定损伤，但是在各自的手术方式下，各自的损伤程度或者并发症尽量会减少。从机制来讲两者不一样，所以没法一对一地进行比较，要根据当时的情况和手术方式来定，不管是哪种麻醉方式，采取对术后影响最小的麻醉来进行。

打麻药针主要指的是硬膜外操作，在硬膜外操作前首先用一根很细的针打局部麻醉，在局部麻醉起效后，需要进行正式操作，所以在打局部麻醉时比较疼，因为麻醉还未起效，还没有进入局部的皮肤和皮下组织。另外，在穿刺过程中，有的病人也会觉得较疼，此种疼痛的程度或方式，不是以疼为主。根据对病人的观察，主要是发酸、发胀的感觉，原因是穿刺针较粗，加上穿刺局部的肌肉组织，包括韧带比较致密，需要从中间找到一个通路，达到穿刺的靶区，所以整个过程中，需要用力将韧带挤开，就会出现发酸发胀的感觉，其实不是疼的感觉。在此过程中，会打局麻药，达到充分的局麻，充分的镇定、镇静、镇痛的效果后，才能进行操作。即使这样，可能也会有人觉得不舒服，与病人的敏感度不同。有的病人觉得能承受，有的病人觉得特别疼。在此种情况下，也会给敏感病人多打局麻药，在尽可能安全的情况下，多打麻醉药，还会静脉给镇痛药来缓解其不适。