王思群

全髋关节置换术后感染是一个灾难性疾病，一旦感染以后，关节不能保住。因此要求医生术前检查血沉、白细胞、C反应蛋白，如果升高，应延迟手术，如有拔牙、甲沟炎，也应等待。术后感染可分为急性感染、晚期感染，急性感染在一个月或6周以内，通过敏感抗生素赶快干预，或者做局部治疗，更换垫片，可以挽救关节，不至于失去关节。 但是如果感染而不自知，导致大量脓液，只能将关节去除，因为细菌附着于金属表面，会产生一层膜，任何药物均不能杀灭。去除关节后，放置间隔器，水泥安装抗生素，用药3-6个月，待检查血液正常以后，方可重新安装新翻修人工关节，但价钱昂贵。所以要做到预防细菌感染，如果出现感染，越早处理越好。

膝关节副韧带损伤明确诊断后，年纪较轻者建议及早就诊。损伤张开不大、不完全损伤，建议石膏固定瘢痕愈合。对于完全断裂者，建议手术铆钉修补，修补之后佩戴活动支具，通过慢慢增加屈曲度3-6周，韧带可愈合。 膝关节副韧带损伤是常见疾病，随着现在人运动越来越多，运动损伤造成的副韧带损伤随之增加。退变性损伤是由于骨赘磨损造成的副韧带损伤，多见于年纪较大者。年纪性副韧带损伤中，内侧副韧带容易损伤，因为内侧副韧带与关节囊连在一起。尤其滑雪、滑板或扭伤时，膝关节右外旋、右外翻，会造成内侧副韧带损伤，严重者内侧副韧带断裂、前交叉韧带断裂、外侧半月板损伤。 内侧副韧带损伤分Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，Ⅰ度只是拉伤，没有断掉，建议佩戴护膝至少3-6周，目的是减少对内侧副韧带的激惹，使其自愈，不需要打石膏，但不建议做深蹲及剧烈运动。Ⅱ度可以进行侧方应力试验，可以张开至1-2mm，建议做核磁共振判断损伤程度，如果很松，建议手术给予铆钉修补。内侧副韧带损伤检查时需把膝关节屈曲20-30度，若后关节囊绷紧，腿伸直，侧副韧带损伤不能检出。

膝关节积液基于膝关节的所有疾病，如半月板卡压、髌骨脱位、痛风、滑膜炎等。因此关节腔积液不可一抽了之，一定要找到具体原因，如交叉韧带断裂、膝关节不稳产生的积液，还是半月板撕裂卡压、类风关、软组织挤压、痛风等导致，去除原发因素后再行抽液。 建议行磁共振检查后，通过微创关节镜将卡压软组织去除，半月板成形，交叉韧带重新修建，痛风滑膜烫掉后给予药物治疗。所以应将致病原因与发生症状两者统一结合起来进行治疗，只有这样才能把膝关节积液治疗好。

全髋关节置换术后一般不会有松弛，如果出现松弛，说明可能出现假体安装问题，或者神经系统疾病造成肌肉张力不够。如果出现外伤造成关节囊周围韧带损伤，建议立即就医评估病因。 一旦松弛容易引发脱位，可能造成整个关节周围软组织损伤，关节就不能维持正常功能，髋关节脱位以后可能人为造成坐骨神经损伤，因此建议早期就诊解决问题。如果是假体问题，通过改变植入关节，增加关节头长度来改变问题。扭伤以后由于股骨柄骨折，造成柄下沉，或者由于年龄增加，骨质疏松，骨质量不够、下沉，所以造成整个头、窝之间张力不够。

股骨头坏死的疼痛部位如下： 1、股骨头坏死疼痛部位在髋关节，髋关节位于大腿根部，腹股沟位置； 2、有时股骨头问题并不表现为髋关节疼痛，而表现为腰部疼痛，医生需进行鉴别诊断，观察有无坐骨神经症状； 3、股骨头坏死，不是髋关节疼痛，而是膝关节疼痛，因神经共同支配反射区域在此。所以当患者主诉膝关节或腰部疼痛时，应进行病史询问、体格检查，才能排除疾病。 正常情况下股骨头坏死应该位于臀部或者大腿根部，但是也不要忘记膝关节、腰部也会有类似表现。

膝关节滑膜软骨瘤病主要位于滑膜表面，像葡萄一样一点点长出，会留在关节内，往往很多患者就诊时认为有游离体。对滑膜软骨瘤病，可以在关节镜下去除滑膜软骨瘤，并于关节镜下进行刨削，把滑膜刨掉，避免产生滑膜软骨瘤，同时用射频把滑膜烫掉，产生瘢痕化。避免关节更早向骨关节炎间隙狭窄方向发展，如果发展较快，需给予关节早期置换。 滑膜软骨瘤病，滑膜产生的分泌物会造成关节软骨腐蚀，会造成关节滑液炎性、软骨早期坏死、关节间隙狭窄。建议及早处理，否则会造成早期关节间隙狭窄，需进行关节置换。

膝关节置换术是个大手术，需使用止血带，且本身膝关节置换大手术也会造成血栓。术前都会给患者做血管B超，如果本身有血栓，可以邀请血管外科处理。如果没有，术后给予抗凝药物。如果患者血管状况不好，本身血黏度很高，或者有血小板方面问题，血栓可能还会来，可导致回流差、小腿肿大。 一般情况下，会在术后4-5天进行下肢血管B超，除外血管血栓。如果没有，可能由于手术创伤出现脚肿，建议脚抬高，家人可使用双手从脚尖、脚背、踝关节、大腿一直向大腿根部方向上推，增加血脉的回流。如果上推过程中回流还不好，肿胀严重，而且有疼痛，或者感觉脚趾末端发白，必须就诊医院。可能是本身血栓形成，需要医生用药物消除血栓，或者装滤网、取栓。因此，一旦有以上问题，一定要及时到医院就诊，避免生命危险。

膝关节弯曲时咔咔响多为髌骨关节，髌骨是膝关节前方小圆骨头，弯曲时骨头滑到股骨槽内，即滑车，蹲时拉进来。亚洲人喜欢爬、蹲，尤其女性，绝经以后，骨关节出来，软骨坏掉不平，整个关节面很毛糙，即可出现嘎嘎声响。对于这样的情况，建议避免深蹲动作。 髌骨软骨面分四度，Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度，从软化、起泡到完全脱落。如果膝关节确有疼痛，建议不要做爬山、爬坡、深蹲动作，必要时进行手术松解，目的使髌骨与股骨之间压力减小，延缓关节损伤。年轻患者见于发育外翻膝、X型腿，还有部分患者滑车发育不良，需要手术及早干预。随着病情进展，如果走平路出现问题，需进行关节置换。因此，亚洲人50-60岁以后，尤其女性，不建议做负重深蹲动作，要爱惜自身关节，可以选择营养软骨药物。

膝关节游离体可来源于髌骨软骨、滑膜软骨病，可通过X光、磁共振等影像学检查看到。膝关节游离体摘除手术，于微创关节镜下打两个小洞，进去以后在镜下找到游离体，使用特殊钳子将其取出，太大时需化整为零，挤碎后取出。 拿出来游离体后，可通过关节镜用大量水冲洗，也可以给关节腔大扫除，同时找到游离体产生原因，去除脱落软骨，去除软骨继续脱落因素。根据关节镜手术情况，术后需建议患者避免某些动作、关节损伤程度及复诊时间。所以游离体通过微创手术就能取出，而不是以前很大的切口。

膝关节微创手术主要包括髌骨脱位、骨关节炎、膝关节松解、半月板处理、滑膜软骨游离体等，先多为日间手术，即今天住院、明天开刀，后天就可出院。因为手术以后其内有出血、软组织损伤，需缓慢愈合，约2-3周。 去除游离体同时把镇痛做到位，出院后进行股四头肌锻炼，以避免肌肉萎缩。后期肌肉锻炼在关节恢复内占有重要比例，但是对于微创手术，对软组织损伤较小，所以基本不影响日常走路及上班。术后2周门诊复查，对关节腔进行抽液，因为手术刨削以后，有的患者会出现积液、积血，需去除并补充玻璃酸钠润滑剂。之后指导功能锻炼，恢复膝关节正常关节功能。