洪乐凤

脑卒中由于病变性质、部位、严重程度的不同，可能单独或者同时存在几种神经功能障碍，其中运动和感觉障碍以偏瘫、偏身感觉障碍最常见。 运动障碍即偏瘫，是脑卒中最常见的运动障碍，指同侧上肢或者上肢和下肢同时不能活动。脑卒中除肢体活动功能障碍以外，还可以引起面部的运动障碍，即中枢性面瘫或者中枢性面神经瘫痪，表现为一侧颜面部肌肉功能障碍，比如瘫痪以后嘴巴歪、舌头伸不出、鼓腮鼓不出、流口水等，这些都是面神经瘫痪的症状。

脑卒中运动障碍通过康复治疗，部分患者能够治愈和好转。运动功能的恢复是脑卒中康复的重要的内容，运动功能恢复后患者才能够进行日常的生活活动，才能够回归社会、回归家庭。脑卒中的偏瘫患者，运动功能恢复一般要经过三期，即软瘫期、痉挛期、恢复期，其中软瘫期也叫弛缓期。 大量数据表明，经过早期正规康复训练和治疗以后，大概70%-80%的脑卒中患者六个月之内能够行走，30%的患者能够恢复并进行部分工作，24%的患者上下肢活动功能基本恢复。如不能治愈，可以进行代偿训练或者代替训练，比如右侧肢体偏瘫，左侧肢体进行功能训练以后代替右侧肢体。还可以通过替代的方法改善生活，比如做特殊的调羹替代正常的调羹，同样可以正常进食。另外，脑卒中以后患者除肢体功能活动障碍，还有吞咽功能障碍、构音障碍，经过专业的训练吞咽、言语功能以后，大部分患者可以恢复。

出现脑外伤后，尤其是较为严重的外伤，患者可能会出现颅内出血，部分患者还需要开颅手术治疗。手术治疗以后往往会出现偏瘫、失语、精神异常、记忆力下降、视力模糊、思维迟钝等，有的患者甚至昏迷不醒，可用高压氧治疗。高压氧是指患者在高于大气压的氧舱内吸纯氧，增大血流吸氧能力，使神经细胞能够得到更充足的氧供，能够加快神经细胞修复，缓解症状，尤其是对促进意识的恢复非常有帮助。因此，脑外伤有昏迷等神经功能障碍的患者，一般在恢复期的时候，需要高压氧配合治疗。 高压氧一般用于中重度脑外伤治疗，也用于脑卒中过敏病人的治疗。目的是通过改善脑供血、供氧，促进脑细胞的代谢，降低死亡率，改善意识障碍、认知功能、肢体活动、视神经和动眼神经的损伤，也可以改善脑震荡后综合征、创伤后应激障碍、外伤性癫痫等。

颅脑外伤的常见原因是运动性损伤、交通事故、坠落、跌倒等外力损伤，导致颅骨、脑膜、脑血管、脑组织损伤，称颅脑损伤。 损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤。按损伤的病理机制可以分原发性损伤，即立刻发生症状的损伤，比如脑震荡、脑挫裂伤等；继发性损伤，即在原发性损伤的基础上，因颅内压增高、脑血肿压迫等，如脑血肿、脑水肿等，而出现的一系列病变。患者也可表现为意识丧失或者下降、受伤之前或受伤以后记忆的丢失等。神经损伤的症状包括乏力、平衡失调、视觉改变、瘫痪、感觉缺失、失语等，这也是脑损伤的症状。

脑外伤注意力训练包括选择性注意力训练、注意广度训练、空间注意训练等，现一般通过电脑、计算机、游戏软件等进行，具体如下： 1、选择注意训练：即电脑上面会逐步跳出不同的数字，治疗师会告诉病人看到数字的时候，在电脑上点一下，来测定注意力是不是正常； 2、注意广度训练：即在电脑上会出现不同的图形，如果为需要图形，患者需要在计算机上点击，如不是则不用点击； 3、持续注意训练：电脑上面会出现飞碟的模型，如果飞碟出现在电脑的中间就点； 4、空间注意力训练：电脑上会出现按顺序分布的图形，图形消失后，病人需在原来的位置上按次编写； 5、注意的分配训练：图片中可有多种图形，需要患者依次指出。

脑卒中最直接的检查方法是神经影像学检查，即头颅磁共振、CT检查。特别是头颅CT检查，可以直接地观测到脑卒中病变范围、部位、有没有出血、病灶是新还是旧等，是常用的检查方法。但头颅CT检查对脑干出血不敏感，而对脑出血检查至关重要。如果怀疑有脑卒中，立即进行CT检测可明确是否出血。如有出血按出血治疗；如果没出血，有可能是脑梗塞，需再做磁共振检查，可以发现早期的脑梗塞的出血病灶，如脑干甚至小脑梗塞灶，可以为早期临床治疗提供信息。另外还有血管造影检查，如DSA，或CTA和磁共振也可以查头颅血管有没有狭窄、有没有其它血栓形成等，可以及时发现血管狭窄、闭塞等情况，为神经内科的介入治疗提供依据。其中DSA是脑血管疾病检查的金标准，其缺点是有创、费用比较高、检查的条件要求也比较高。 除这些检查以外，还可进行血液检查，比如血常规检测血色素、血黏度；生化检查血脂、血糖、电解质；肾功能指标也需要做。另外心电图，甚至动态心电图也要做，检测有没有房颤或者其它的心律失常。没有条件可做CT、磁共振的地方，可以做腰穿检查，检测脑脊液有没有出血。还可以做超声心动图，检测心瓣膜有没有问题，心脏有没有血栓，有没有黏液瘤等。

脑卒中的症状分两大类，即一般的脑出血症状和蛛网膜下腔出血的症状。脑出血好发于50岁以上的男性患者，常在冬季发病。脑出血一般突发于情绪激动或者是活动以后，病情进展速度较快，几个小时可以达到高峰，通常伴有高血压症状。脑出血以后颅内压升高，可以引起头痛、恶心、呕吐，还有不同程度的意识障碍。 除一般临床表现以外，不同的部位出血有不同的神经功能障碍表现。比如最常见基底核壳核出血，其最常见症状是偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。如果是左侧脑出血还可以引起失语症。另外，丘脑出血除偏瘫、偏身感觉障碍以外，还会出现感觉障碍，尤其深感觉障碍特别明显。丘脑出血比较多见，大概占到10%-15%。另外脑桥出血可以迅速地引起昏迷、呼吸障碍，进展速度更快。蛛网膜下腔轻度出血没有症状，重度出血可以引起剧烈的头痛，也可以引起昏迷或者死亡。通常多见于年轻患者，多由动脉瘤破裂所致，其10-14天之内的复发率可以达到20%，应引起重视。

急性脑卒中的预防方法包括危险因素的控制、心源性脑栓塞的抗栓治疗、症状性大动脉粥样硬化的预防治疗。 最常见危险因素是高血压，通常需控制血压在140/90mmHg以下。血脂异常患者通常推荐使用他汀类药物稳定斑块，调节血脂到1.8mmol/L以下，或在原来血脂值的基础上下降50%以上。糖代谢异常或者糖尿病患者，一般降血糖治疗目标为控制糖化血红蛋白在7%以内。如果有吸烟的患者要建议戒烟。高血压或者其它血脂、血糖异常的患者，应注意抗血小板药物治疗。睡眠呼吸暂停综合征的患者可以用家庭的呼吸机治疗。如果化验出同型半胱氨酸增高的病人，可以补充叶酸或者维生素B6。心源性栓塞的预防主要是指心房房颤引起的脑栓塞，需要用华法林抗凝治疗。现在除华法林以外，有新型口服抗凝药。颈动脉狭窄也要做相应的治疗。如果狭窄严重，需要请血管外科医生帮助进行介入治疗。

出血性脑卒中最常见的分类是脑出血和蛛网膜下腔出血两大类，脑出血最常见的病因是高血压引起的小动脉硬化，引起的脑出血占70%左右。其它的原因还包括动静脉血管的畸形、淀粉样血管病变；还有血液病，包括白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等；另外，房颤病人抗凝或者溶栓以后，也可引起脑出血。 蛛网膜下腔出血的病因是颅内动脉瘤，大概占到50%-80%，先天性粟粒样动脉瘤占到75%。另外血管畸形占比为10%，其中动静脉畸形占血管畸形的80%，大部分见于年轻患者。其它颅内肿瘤、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗以后，也可以引起蛛网膜下腔出血。

脑卒中以后吞咽功能障碍的发生率大概是30%-50%，需要从以下几个方面来管理和治疗： 1、营养管理：首先由营养师进行营养筛查评估，再做出治疗方案，无法进食者可用鼻胃管、鼻肠管进食； 2、吞咽功能训练：由专业的治疗师操作，包括口腔感觉刺激、口腔有关吞咽肌群训练等。通过电刺激、生物反馈、针灸、咳嗽训练、呼吸控制训练等进行治疗； 3、代偿方法：包括食物调整。有的患者喝稀的东西会误吸，可以在水或者食物里面加增稠剂，改善食物的性质； 4、护理：加强口腔护理、体位管理，还有分泌物的处理； 5、其它健康指导：有些病人还需要通过外科手术治疗，包括甲状软骨成形、声带内移手术、环咽肌切断术和肉毒素注射等。