汪群力

股骨头坏死Ⅲ期类似于中晚期病变，此期除股骨头骨吸收、硬化外，还有关节软骨的破裂、塌陷。此时期疼痛较明显，负重行走可能疼痛更明显，有些人甚至静息时都会有疼痛，有些人还会因炎症导致晨僵、关节僵硬。 有些患者活动10多分钟以后可能会稍微缓解，但是走路时间长，超过10多分钟后，可能症状会非常明显，因为骨头已经有明显损伤表现。

股骨头坏死引起腰痛的情况较少见，往往腰痛患者本身有腰椎退变，而腰椎退变是常见问题。部分股骨头坏死的患者会感觉髋部疼痛，且疼痛可能会向髋部或骶尾部放射。因有些神经定位不准确，所以部分股骨头坏死的患者可能会感觉膝关节疼痛，但膝关节本身没有病变，称为牵涉痛，主要因神经传导定位不精确所致。 故股骨头坏死主要疼痛部位为腹股沟区，此外疼痛也可能表现在髋关节周围甚至腰骶部，但很少到达腰部。

股骨头坏死根据影像学表现和临床症状一般分为四期，具体如下： 1、Ⅰ期，通常仅有轻微临床症状，主要表现为髋关节周围疼痛、腹股沟区疼痛、大量运动后会引起疼痛，但X片看不到病理改变，通过磁共振往往能够看到骨髓水肿； 2、Ⅱ期，可因股骨头坏死出现骨吸收、囊性变、硬化带，俗称新月形改变，会引起影像学改变； 3、Ⅲ期，除骨囊变、硬化外，还可出现关节间隙股骨头塌陷、股骨头外形变形； 4、Ⅳ期，可出现关节间隙变窄，为终末期改变，又称骨性关节炎期。

股骨头微创手术主要指关节镜，也包括髓芯减压等创口较小的手术。如果适应症选择得当，比如Ⅱ期或Ⅲ期、ⅢA期的患者，选择微创手术效果较好。 关节镜手术的治疗原理即可以进行局部炎症因子的清理、减压，甚至清理病灶。髓芯减压术创伤也较小，因只需通过小钻孔减低股骨头内的静脉压力，从而改善血液循环，促进修复，也有一定治愈率。当然治愈率不是特别高，但有一部分患者可得到较好效果。

医生检查股骨头坏死主要通过患者症状，如髋部疼痛、腹股沟区疼痛，结合查体手段，包括局部有无压痛、有无内外旋转活动受限、内外展活动受限，还有四肢试验等常用手段判断。此外，放射学诊断股骨头坏死是最关键的证据，如X光片，早期改变不明显，到中晚期X光片的诊断非常明确，此时可根据X光片诊断甚至分型。 早期如果X光片表现不明显，也可以通过CT或磁共振检查，其中磁共振最敏感。磁共振可检查股骨头坏死早期的骨髓水肿程度或小范围坏死带。当然还要结合患者功能状况，如负重行走后症状是否加重等因素判断是否存在股骨头坏死。

交叉韧带损伤是否严重，需根据患者病史、症状和相关检查结果判断。若患者仅为挫伤，存在组织连续性，可以通过保守治疗得到治愈，相对来讲不严重。若出现部分断裂，甚至完全断裂，可能需要进行手术治疗，此时则相对较严重。 严重交叉韧带断裂，可能需进行韧带重建或进行部分重建，治疗目前较成熟，方案疗效也较好。但进行关节交叉韧带重建后，恢复时间相对较长，一般要求6-8周保持相对制动，保护行走状态，2个月左右可以自由行走，完全恢复运动功能可能要8个月，甚至1年后才能恢复剧烈运动。

前交叉韧带关节镜手术后需要进行支具保护，可调节支具往往要佩戴6-8周。从可调节0°到超过90°甚至120°，每周都要调节支具活动范围。 佩戴支具期间可以进行功能锻炼，比如股四头肌功能锻炼、肌力训练。这期间要扶拐保护，不能完全负重，因为韧带此时正在愈合，正在爬行替代，较脆弱。往往8周后可以扶拐行走，6个月左右可以进行慢跑，8-10个月以后可以进行比较剧烈的体育运动。

导致肩关节积液的原因有多种，如外伤、炎症、局部组织退变，甚至组织断裂、肩袖损伤、肱二头肌损伤、炎症等，治疗方法不同。如果是较轻度损伤，没有组织断裂的情况，通过保守治疗，比如制动、药物治疗、物理治疗，或关节腔注射药物等手段，可以达到治疗甚至治愈目的。 如果损伤相对比较严重，比如有肩袖破裂、软骨损伤，甚至出现软骨脱落或盂唇损伤等，通常需要进行手术修复才能达到治疗目的。

膝关节置换是治疗骨关节病的终末手术，需要选择合适的患者以及适应症，具体如下： 1、患者膝关节明显疼痛，活动受限，疼痛程度即出现行走吃力，行走距离不超过一公里，甚至不到几十米； 2、必须有X片表现作为支持，站立位时关节间隙变窄； 3、保守治疗无效，经过3-6个月的保守治疗，效果不明显。 以上诊断标准缺一不可，这几点必须都具备的情况下，才会考虑做膝关节置换。

半月板损伤后，特别是出现新鲜损伤时可引起炎症反应，从而刺激滑膜，导致关节滑液分泌量增加，导致积液。如果积液比较少，或半月板损伤比较轻微，在半月板没有撕裂的情况下，可以进行保守治疗。通过一段时间保守治疗，半月板愈合后积液也自动会吸收。 如果半月板已经撕裂，患者往往需要通过手术治疗，治疗后积液可慢慢消失。如果半月板损伤不是很严重，但关节积液量非常大，引起肿胀不适时，可以抽取关节液。但此时要配合制动，甚至药物治疗、加压包扎等，才会取得较好效果。