欧阳珍荣

儿童血液净化的适应症主要包括两大类，第一类是肾脏相关性疾病，比如急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭，在急性或者慢性肾功能衰竭合并严重水电解质、酸碱紊乱的时候，或者是明显的液体超负荷循环充血的时候。第二大类是非肾脏原因引起的疾病，在儿科常见就是毒物或者药物中毒、MODS多脏器功能障碍的患者，以及ARDS急性呼吸窘迫综合征的患者，还有一大类就是免疫相关性疾病，如自身免疫性脑炎、溶血尿毒综合征、系统性红斑狼疮相关疾病。经过常规退热处理，退热效果不好的病人也可以适用血液净化技术。

呼吸窘迫综合征在早期表现为原发疾病相关的临床表现，如由于严重感染引起，主要表现为发热、感染、中毒症状。由于脓毒性休克引起，可能早期主要表现为循环功能障碍的相关的临床表现。早期没有肺功能不全的相应的临床表现，随着病情的进展，可能在原发病的基础上出现病情的急骤变化，表现为烦躁不安、进行性的呼吸窘迫、发绀、呻吟、呼吸困难以及难治性的低氧血症；肺部听诊可能听到干性啰音或者湿性啰音，随着缺氧进一步加重可能会引起肺外的相关的系统的表现，如脑缺氧可能会引起意识障碍改变，甚至引起抽搐、昏迷，心脏循环缺氧可能会引起心率增快等相应的表现。

呼吸窘迫综合征首先要治疗引起呼吸窘迫综合征的原发病，如果是严重感染引起，就需要抗感染治疗，尽早选用有效的抗生素，控制感染；如果是脓毒性休克引起，就需要积极扩容、抗休克改善组织的灌注。如果由于创伤引起，就需要积极清理创口。急性呼吸窘迫综合征，最主要的治疗是通气治疗，儿童的急性呼吸窘迫综合征，通过普通的鼻导管或者是面罩给氧，不能改善其缺氧的状态，需要进行机械通气，对于比较轻的急性呼吸窘迫，即ARDS的病人，可以选用无创的辅助通气CPAP，对于比较严重或者CPAP不能缓解的病人，需要对患儿进行气管插管进行有创的机械通气。针对ARDS的患者通气，采用高PEEP低潮气量的保护性的肺通气策略。如果经过长频的呼吸机达不到理想的效果，可以采用高频或者用体外膜肺进行治疗；也可以选择相应的药物治疗，比如可以适当补充肺泡表面活性物质。针对急性呼吸窘迫综合征，随着血液净化技术的进步，在更多的重症ARDS的病人治疗过程中，会使用血液净化技术。血液净化可以清除体内过多的炎症介质，减少炎症介质对肺或者其他脏器功能的损伤，也可以通过血液净化的超滤作用清除体内多余水分，减轻肺水肿。针对ARDS的病人也需要予以营养支持的对症支持治疗。

呼吸窘迫综合征的诊断标准有： 1、有相应的引起呼吸窘迫综合征的诱因，比如严重的感染、休克、创伤或者烧伤； 2、发病时间从原发病造成的损害，到符合呼吸窘迫综合征诊断标准的时间≤7天； 3、呼吸窘迫综合征表现为双肺弥漫性浸润影，但是需要除外由于肺不张或者结节病引起的弥漫性浸润影； 4、可以根据氧合指数确定呼吸窘迫综合征的轻、中、重度。一般指在呼气终末正压，即PEEP≥5cmH2O时，如果是氧合指数>200mmHg≤300mmHg为轻度，>100mmHg≤200mmHg为中度，≤100mmHg为重度。

儿童血液净化的注意事项如下： 1、监测导管相关性的并发症，比如导管相关性的感染以及导管相关性的深静脉血栓形成。针对导管相关性感染，要在置管的过程当中注意无菌原则，在做血液净化的过程中，要注意观测穿刺点局部皮肤的情况，有没有红肿热痛相应的情况； 2、要根据不同的疾病选择不同的血液净化方式，比如急性药物或者是毒物的中毒，多选用血液灌流治疗，比如急慢性的肾功能衰竭，多选用血液透析、连续性血液滤过治疗； 3、因为儿童与成人不一样，儿童的有效循环血量比较小，所以，在选择灌流器或者是管路的时候就要做相应处理，要根据患儿的年龄阶段、体重选择相应的灌流器或者是管路，以免在凝血的过程中出现低血压、休克； 4、在做血液净化的过程当中还需要监测患者的凝血功能，如果患儿的凝血功能有明显异常，或者有明显的出血倾向，就需要减少抗凝药物肝素的用量，或者改用低分子肝素，或者使用枸橼酸钠体外抗凝的方法进行血液净化治疗。

急性肾衰竭是指由于肾脏本身的原因或者是肾外的因素，导致肾脏的生理功能急剧下降，从而导致体内的代谢产物在体内蓄积，比如有毒的毒素或者废物，或者水在体内的蓄积，从而引起严重的水电解质、酸碱平衡紊乱，导致其他脏器功能的损伤。急性肾衰竭早期除原发病相关的临床表现外，比较容易出现的就是少尿，在临床过程中，把<1ml/Kg·h尿量称为少尿，<0.5ml/Kg·h称为无尿，随着肾脏排泄功能减低，有毒代谢产物的堆积，可能会引起其他相关系统的表现。比如，神经系统可能会出现精神反应差、抽搐甚至昏迷，胃肠道表现可能会引起恶心、呕吐、消化道出血甚至胃肠道功能障碍。如果循环充血、循环超负荷，可能会引起心力衰竭、急性肺水肿、呼吸困难等相关的表现。

急性肾功能衰竭治疗如下： 1、治疗其原发病，也就是引起急性肾功能衰竭的原因。比如由于休克引起，需要积极扩容，改善有效循环血量；由于链球菌感染后引起的急性肾小球肾炎引起，需要让患儿卧床休息，尽量清除体内残余的链球菌； 2、针对急性肾功能衰竭，需要维持患儿的内环境稳定，即维持水电解质、酸碱的平衡，针对液体平衡，针对急性肾功能衰竭的患者的液体疗法，原则是量出为入，在保证患者有效循环的基础上尽量控制液体量，针对电解质的和酸碱平衡紊乱，需要采取相应的治疗措施； 3、针对有毒代谢产物的蓄积，需要进行血液净化治疗。急性肾功能衰竭，选择的血液净化方式是血液透析或者连续性的血液滤过。 4、针对急性肾衰竭的相应的并发表现的治疗，比如高血压，就需要控制患儿的血压，如果出现高血压脑病，还需要适当予以镇静、脱水降颅压处理。

感染性休克的抢救原则： 1、要针对感染性休克，或者脓毒性休克的病因进行治疗也就是抗感染。需要尽早使用有效的抗生素治疗。针对严重的感染或者脓毒性休克的患者，需要选择抗生素联用以覆盖可能的相关病原菌。 2、感染性休克患者需要积极予以扩容治疗，在临床过程当中给患儿建立多个静脉通道，进行快速补液扩容，改善患儿组织灌注，在扩容的过程中需要密切监测患者的生命体征、心肺功能以评估扩容的相关效果。 3、经过有效的液体复苏以后，如果患儿的血压不能维持、组织灌注不好，需要予以血管活性药物以升压或者调节血管输送功能，改善组织灌注。 4、脓毒症或者是脓毒性休克，引起其他脏器功能的损伤，要对相应的脏器功能予支持治疗，出现ARDS就需要予以机械通气，如果出现脓毒性脑病，予以脱水降颅压、镇静止痉等相关的处理。