杨自权

通常很多人会把肩袖损伤和肩周炎混淆，所以肩袖损伤患者和所谓的肩周炎患者需要到门诊找医生做详细的判断。对于轻度的肩袖损伤，大多数患者不需要手术治疗，通过保守治疗，比如物理治疗可以取得良好的效果。轻度的肩袖损伤可以自发性修复。但是对于严重的进肩袖损伤，患者必须通过手术治疗才能治愈或者取得比较好的治疗效果。 肩袖损伤可以分为轻度、中度、重度几类类型，轻度损伤大多数是由于反复的慢性损伤造成，如同肩袖组织的质量发生改变，但形态未发生改变，即有些磨损，内部有些缺血的改变。这类肩袖损伤患者大多数不需要通过手术治疗，在充分休息、使用药物治疗、物理治疗等以后，肩袖损伤可以好转甚至痊愈。但也要注意一种倾向，有些患者出现肩袖损伤以后，自己误认为是肩周炎，拼命、使劲的锻炼，可能把轻度的损伤转变为中度损伤。 肩袖是在肩关节周围的四块肌肉共同围成的结构，像袖筒一样围在肱骨头的周围，让肩关节完成一系列的复杂活动，所以被形象的称为肩袖。对于肩袖的轻度损伤、中度损伤，患者不要根据自己的症状去判断，一定要到医院找医生进行判断。大多数轻度肩袖损伤患者主要是关节疼痛，重度肩袖损伤的患者会表现为肢体活动受限，即通常讲的抬不起胳膊，一定要引起大家的警惕和注意。

肩关节脱位是骨骼最常见的一类关节脱位，其实诊断起来非常简单。临床的骨科医生的四大检查手段是望、触、动、量。望是先看一眼患者，如果患者肩胛骨即三角肌的地方发生塌陷，要警惕是不是有肩关节脱位；触是要摸一摸关节囊是否空虚，如果关节囊空虚则发生了脱位。还有一类情况为弹性固定，肱骨头固定在肩胛盂之外，这也是关节脱位的一个指征。 医生还要帮助患者查看关节能否正常活动，如果不能正常活动，要检查是否有脱位；量是测一下患者的活动范围。因此，对于广大的患者来讲，简单的判断肩关节是不是脱位的方法如下： 1、摸一下肩窝，如果空虚则可能是脱位；若关节不能活动，也是发生脱位的因素，还有疼痛，根据这三大症状患者容易发现肩关节脱位； 2、临床最常用于检查脱位的手段是拍X光片，可以看到关节从正常位置脱出，即肩关节脱位。

肩关节脱位的复位方法如下： 1、肩关节脱位的治疗早在古希腊时期，西医的医圣希波克拉底提出过复位方法，当时常用方法为手牵足蹬法，即用脚蹬在患者肩窝，用手牵引患者的上肢，患者肌肉放松以后，使肩关节复位；这类方法比较简单易行，很多基层医院还在采用，包括民间也有所谓的接骨匠可以把关节整复； 2、垂吊牵引法，让患者脸朝下趴在床沿，上肢下垂，利用身体的重力对抗肌肉的紧张程度使关节复位； 3、需要患者在手术室里，医生进行麻醉后复位；随着对肩关节脱位这类疾病认识的深入，越来越多医生认为肩关节脱位还需要尽早复位，最好在麻醉下进行复位，才能避免更多副损伤，患者没有痛苦，也不至于在复位过程中造成关节周围组织的损伤。

大多数医院将肩袖损伤包含在骨科诊治范围内，如果医院比较大，骨科可能分了很多专业，肩袖损伤的患者可以在骨科的关节专业组进行治疗。其实现在关节专业组还有个亚专业，即在关节专业组内又分出更详细的专业，即运动医学专业，肩袖损伤患者也可以在运动医学专业内进行治疗和诊断。运动医学科的医生对这类疾病的认识更深入，也开展肩袖损伤的手术治疗。所以建议患者最好到运动医学科就诊。如果医院没有运动医学科，患者就到关节科就诊；有的医院骨科没有分的那么详细，就到骨科就诊。 对于肩袖损伤，现在越来越多的被广大患者认识，在过去这类疾病通常称为肩周炎，会找骨科医生打封闭。随着诊断技术的发展和对于疾病认识的深入，发现很多所谓的肩周炎其实并不是肩周炎，而是一类新疾病即肩袖损伤。肩袖是包绕在肱骨头周围的四块肌肉共同组成的结构，此结构损伤以后，患者可能像绳子拉吊桥一样拉不起胳膊，所以胳膊抬不起来。肩袖损伤目前越来越多地被大家认识，尤其是由于核磁共振的应用。

肩关节脱位以后，如果是简单的脱位，可以通过手法复位把肩关节复位，复位以后通常不会造成严重的并发症。但是如果早期没有发现肩关节脱位，可能由于关节脱位时间较长，造成关节僵直、粘连，即造成难复性关节脱位。还有一类患者是肩关节由于反复性脱位以后，造成鱼唇损伤或者肩胛盂的骨缺损，引起复发性脱位，患者是在小的动作之下会发生脱位。另外，肩关节脱位可能造成并发症，还包括肩关节周围神经血管损伤，由于肩关节脱位以后压迫周围的血管神经，如果造成神经血管损伤以后，可能会造成肢体瘫痪，甚至肢体坏死等严重的并发症。 所以急性的肩关节脱位患者一定要及时就医，到医院进行详细的检查，并进行及早肩关节复位。如果造成严重的并发症，如血管神经损伤，可能还需要做比较大的手术来避免截肢等严重后果的产生，但大多数肩关节脱位造成这种并发症的概率并不是很高。

在膝关节进行一些剧烈活动时，比如一些篮球运动员在起跳、落地、扭转时，或者足球运动员突然发力，突然急停、急转时，有可能造成交叉韧带的损伤。 对于交叉韧带的损伤，最常见的前交叉韧带的损伤，占交叉韧带损伤的50%以上。交叉韧带损伤以后可能有些患者并没有明显的活动受限情况，但在进行活动时会发现关节不稳定，也就是通常说的打软腿。这类患者不能进行比较激烈的运动，或者不能够急跑、急停，其在做这些动作时都会觉得膝关节不稳，有一种恐惧感。所以前交叉韧带损伤的患者大多需要进行手术治疗，才能获得良好的关节功能，才能获得稳定的关节。 膝关节内有四大主要的韧带，包括前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带、外侧副韧带，这四个韧带就像轮的四根辐条，紧紧的把关节连在一起。其中前交叉韧带是最常损伤的韧带，起自于股骨外侧髁的内侧面，斜向前方止于胫骨髁间嵴的前方，所以是一个斜行的、从后向前走行的结构。

患者先要对肩袖的损伤程度具体分析，到底是轻度、中度还是重度的肩袖损伤。对于轻度肩袖损伤，建议患者做保守治疗，如药物治疗、物理治疗、局部封闭治疗等，同时可以辅助轻度柔和的康复动作，如外展、上举、爬墙头的动作等，可以使患者症状或者活动范围得到改善。对于中度的患者，一定要到医院进行检查，看中度的损伤适合于做康复锻炼恢复，还是必须进行手术治疗，医生会根据程度具体问题具体指导。 对于重度的肩袖损伤患者，术前做康复治疗也有一定意义。康复治疗可以使肩关节活动范围增大，提高术后关节的恢复速度，重度肩袖损伤患者进行手术以后，一定要在医生的指导下进行系统严谨的功能锻炼过程，比如在什么时间可以做什么动作，医生会根据术中发现损伤的程度作出具体指导。一些康复师会指导患者做康复运动，如旋转肩关节、内外旋肩关节，以及前屈、外展肩关节等，患者需要在专业的医生指导下进行专业的动作。

部分患者膝关节前交叉韧带断裂十年了还能接受治疗，但应具体问题具体分析，确定膝关节的交叉韧带是否断裂。如果经过核磁共振检查已经明确断裂，而且已经十年了，要看患者的生活质量、关节活动的功能。如果已经断裂十年，患者总打软腿，不能灵活行走，此时还是需要进行手术治疗。手术的方法为交叉韧带重建手术，并不是修复韧带，而是重新新建韧带，把原来松弛的关节做紧、做稳定，还能取得比较好的效果。 但有一些患者如老年人，可能年轻时韧带发生损伤，在年龄大了发生关节炎时才去做核磁共振，此时发现膝关节交叉韧带已经断裂，而且时间已经很长。但此时关节已经磨损，而且周围已经有很多骨赘形成，患者的自我感觉并不一定松弛，因为周围有很多骨赘，影响关节活动，代偿了一部分关节稳定性，这类患者不一定需要进行手术治疗。所以要对于具体病情、具体患者，要求医生具体分析。

过去很多患者有顾虑和担忧，关节在体内能放多长时间，会不会造成别的反应。现在的材料目前研究在体内置放20-30年以上，都没有发现明显排异反应现象，所以大多数人工关节置换都采用钴铬钼合金金属材料。 通常的原则是如果患者比较年轻，预期寿命比较长，建议使用比较耐磨的摩擦界面。比如现在临床常用的陶瓷对陶瓷的摩擦界面，或者陶瓷对聚乙烯的摩擦界面。当然，部分患者会考虑经济的问题，目前陶瓷关节比聚乙烯关节价格要相对高一些，但是随着材料的进步，价格会逐渐下降。 除了金属材料以外，人工关节尤其是髋关节，还涉及到摩擦的界面问题，即关节能够活动的两个部分之间的材料材质也非常重要，因为这种材质决定关节的使用寿命。在上个世纪，大部分关节采用高分子聚乙烯材料和金属的材料作为摩擦界面，即金属头和聚乙烯臼组配。但随着材料科学的发展，发现有更耐磨的材料出现，如现在在临床上很多使用的陶瓷材料、高分子聚乙烯材料更耐磨，使用的时间更长，也越来越多的被医生所使用，越来越多的患者也使用陶瓷的人工关节。理论上来讲，陶瓷的人工关节的使用寿命可以高达30年或者更长时间。 对于不同年龄的患者和对于身体条件不同的患者，医生可能会推荐不同的材料，医生推荐材料都是有根据。目前临床常规的推荐方案是如果患者的年龄已经非常大，用术语讲预期寿命不是很长，可能给患者推荐单纯的单头关节，即双动头的人工股骨头的关节置换，相当于只换了股骨头，让它和自身的髋臼来进行摩擦，但是这类材料可能的使用寿命并不是很长。预期生存期更长的患者，建议患者使用全髋关节置换，即髋臼侧和股骨侧都进行置换，同时换人工股骨头和人工髋臼窝，使两个关节之间进行摩擦。对于不同摩擦界面的选择，医生会根据具体情况采取不同的摩擦界面。 人工关节置换手术不仅仅是手术，包括材料科学的发展，过去人工关节置换有漫长的历史过程。在最早期，有些外科医生试图用象牙、塑料材料放在人体内来代替正常的关节功能，随着20世纪50年代以后国外的冶金技术、材料技术的不断发展，现在的人工关节材料在全世界范围内大多数采用钴铬钼合金材料，这种材料在体内生物相容性非常好，即可以长时间放在体内，而不产生特殊的反应。

髋关节置换手术是一类比较复杂的手术，所以医生在术前要对患者进行全面的评估，部分患者做完手术以后走路和正常人不完全一样，有走路一瘸一拐的现象。该情况有很多原因： 1、来自于患者术前本身的肌肉力量不足。关节置换不仅只是动骨头手术，还包括周围的肌肉、神经、血管一系列复杂的结构，所以关节置换手术患者还需要定期到门诊复查，接受医生的正规指导，术后才能有良好的功能恢复； 2、患者术前的关节由于病变时间已经很长，关节周围的肌肉功能受到影响，所以术后会残留肌肉功能的不良的现象； 3、极少部分的情况可能和手术操作有关，可能是关节置换的技术质量不够高，造成患者步态不完全和正常人一样。 对于这个问题，患者应该有客观的认识，人工关节置换是用假的关节代替原有的真的关节，就好比换假牙手术，术后可能觉得和真牙不完全一样。人工关节置换手术的主要作用是恢复患者正常的生活状态，改善生活质量。 所以，如果有个别患者存在走路不稳的现象或者步态不好的情况，应该及时到医院和主治医师进行沟通，在医师的正规指导下进行锻炼，相信会取得更好的效果。