杨翠萍

高危儿，泛指一类具有导致脑发育障碍高危因素的小儿特殊群体，指在胎儿期分娩时或新生儿期，具有可能导致脑损伤高危因素婴儿，高危因素包括胎儿时期母体因素、胎儿因素、新生儿期高危因素。高危儿可在婴儿时期表现出部分临床异常，1岁内症状可能完全正常，但出现神经、心理发育异常如脑瘫、智力低下、癫痫等概率远高于无高危因素婴儿，根据可塑性和多系统发育理论观点，早期发现并且进行早期干预，可以减轻或者预防后遗症发生，所以对这一类特殊群体，需要进行早期监测、随访管理，必要时给予早期干预。

高危儿诊断检查方法如下： 1、头围检查：是脑容量客观指标，头围小或增长慢，均可能由脑损伤、先天发育异常导致，头围增长过快或头围过大，需警惕有无脑积水； 2、体征检查：如婴儿耳位过低、腭弓高、眼距宽、鼻梁低平以及外貌、躯干、四肢发育异常，均提示存在先天性疾病； 3、神经运动评估：常用神经运动检查有新生儿行为神经测定、全身运动评估、0-1岁神经运动检查，其中全身运动评估对脑瘫预测具有较高敏感性、特异性，值得推荐； 4、智力评估：常用量表有WPPSI量表、贝利婴儿发育量表，还有盖塞尔发育诊断量表等； 5、辅助检查：实验室检查、头颅影像学辅助诊断，常用实验室检查，如血尿氨基酸检查、染色体检查，头颅影像学检查包括头颅超声检查、核磁共振、脑电图、脑干听觉诱发电位等。

高危儿若存在影响脑功能发育因素，无临床所见发育落后或异常肌张力、运动姿势异常等，可在日常护理中进行早期干预。主要包括各种感官刺激、前庭运动刺激和家庭运动功能训练。如宝宝神经发育异常，达到康复干预指标，除家庭干预外，还需结合医院干预治疗。目前国内外均采用综合康复干预方法，有Bobath疗法、上田法、Vojta疗法等运动疗法，可促进正常运动发育，抑制异常运动姿势和模式。还可通过小脑循环治疗仪、经络导平治疗仪、脑超声治疗仪等等理疗仪促进脑部血液循环，促进损伤脑神经修复，营养神经药物、中医推拿针灸治疗、音乐疗法也有一定帮助。

高危儿在生命早期可出现运动发育落后，早期进行运动监测，如正常婴儿出生后2个月会抬头，3个月抬头可高达60°，4个月可翻身，6个月可用两手撑着半前倾坐位，7个月可独坐，8个月左右会爬，9-10个月可扶着站立，11个月可扶着侧走，1岁可独自站立并行走。若发现运动发育落后于上述所说运动发育年龄1-2个月，提示婴儿存在运动发育延迟，需要早期干预。部分婴儿出现肌张力改变，如双腿、双手较硬，出现交叉腿、尖足，抗重力作用、头控能力较差，双下肢不能负重，或者出现反射异常等脑瘫表现，甚至随着年龄增长，出现癫痫、智力低下等神经行为异常。如早期干预，疗效较好。

高危儿家庭监测流程如下： 1、哭闹不睡、喂养困难，应警惕脑损伤，若频繁下颌或四肢抖动，频率低考虑维生素D缺乏导致，如出现频率高，可能是颅内出血或脑缺氧损伤表现； 2、手脚经常用力屈曲或身子打挺，甚至出现角弓反张样异常姿势，需警惕； 3、满月后婴儿头常后仰不能竖头； 4、3个月不能抬头，头不能抬离床面； 5、4个月仍然手紧握拳，拇指紧贴于手掌，内收； 6、5个月时候，俯卧位前臂不能支撑身体； 7、6个月时候扶站位婴儿出现尖足，说明婴儿下肢肌张力增高，存在异常姿势； 8、7个月时候还不能发音如爸爸妈妈； 9、8个月不能独坐； 10、视听反应很差，眼神呆滞。 假如家长发现以上10点中其中1项异常，需要把婴儿带到高危儿门诊就诊，需要进一步确定是否有脑损伤、发育障碍，必要时进一步诊断，以免留下终生问题。

高危儿早期干预非常重要，早期干预指对于发育偏离正常婴儿，丰富外界环境教育活动，通过这些措施使高危儿智力有所提高或赶上正常儿童。婴儿年龄越小，大脑发育越快，脑可塑性越强，对损伤代偿能力越好，特别是出生后1年内，尤其前几个月。因此在婴儿神经突触迅速增加的时候，利用神经回路不稳定性特点，给予良性环境刺激，塑造最优皮层细胞结构。临床研究证明，通过早期丰富全方位干预和功能训练，可使高危儿获得大脑功能重组，最大限度促进患儿正常发育，防止异常姿势反射或异常肌张力发展，达到预防神经后遗症，提高人口素质目的。

高危儿早期干预的关键年龄是3岁以内，尤其是生后6个月内。脑发育、脑结构功能代偿关键期在生后3岁以内，婴儿年龄越小，脑发育越不成熟，脑可塑性越强，对脑损伤代偿能力越好，特别是生后一年内，尤其前几个月，所以高危儿早期干预关键年龄在3岁内，尤其是生后6个月内。新生儿期开始进行干预，是高危儿早期干预新趋势，甚至有建议从出生马上开始，延续至学龄前期。一般在新生儿临床情况较稳定后，即可开始早期干预治疗，持续至生后3岁，有条件可继续，早期干预开始时间越早，持续时间越长，大脑恢复和代偿越全面。但是已经成形后再干预，则错过最佳时期。

高危儿早期干预指征包括存在脑损伤、神经发育不良高危因素，具体如下： 1、早产儿：指低于37周出生，胎龄越小风险越大； 2、颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿窒息、胆红素脑病等； 3、神经系统检查异常：如肌张力异常、运动姿势的异常，如无脑损伤婴儿出现肌张力异常、姿势异常，即使无高危因素，也需进行干预； 4、发育量表评测结果边缘或落后：常用诊断性量表 Gesell量表评测在85分以下称为边缘状态，75分以下称为落后。全身运动评估对脑瘫的预测性和敏感性非常强，评估结果为痉挛同步性、不安运动缺乏需要干预，Alberta婴儿运动量表评估结果＜5%，提示需要进行干预。

目前国内外大量研究支持高危儿早期干预效果，也得到循证医学论证。我国对此进行多项研究，其中一份研究是把窒息和早产儿童分成干预组和常规养育，最终进行智力评估，研究发现运动智能发育指数干预组比常规养育组高，同时干预组窒息儿童、早产儿和同期正常新生儿对比无差异。国外2010年，在国际非常权威儿科杂志Pediatrics上发表的关于早期干预，提高早产儿认知能力随机对照研究，证实早期干预的有效性。一般来说，90%以上高危儿预后良好，仅少数发生脑瘫、智力低下、学习障碍、语言落后等神经行为异常，而且可通过早期干预得到预防、减轻，前提是家长认识到定期随访、及时发现异常、早期干预的重要性，早发现、早干预，预后较好。

儿童智力早期发展时期为婴儿出生至生后3年，属于智力发展最为迅速时期，是人类许多能力发展关键时期。因大脑在生命早期发育最快，生后6个月脑重为出生时候2倍，达到成人脑重一半，到生后第1年末，婴儿脑重已接近成人脑重60%，到第2年末，大脑重量大概是出生时候3倍，大约占成人脑重量75%。大脑重量快速增加，大脑快速发育，智力也同步增长。但人脑发育速度和智力发展速度存在递减规律，这规律启示婴儿年龄越小，环境作用越大，智力水平可改变空间越大。人类各种能力都有产生和发展关键期，早期教育只有遵循婴幼儿生理发育、心理发育特点才能获得预期效果。