杨毕伟

慢性肝炎患者病程较为漫长，若病情较稳定，病毒控制较好，且肝炎没有反复发作，通常不会有浮肿、水肿等情况产生。在慢性肝炎病程中，可以通过抗病毒药物将病毒控制到较好水平，防止病毒复制。同时还可加用部分保肝药物、抗纤维化药物，将慢性肝炎控制在合理范围内，防止肝功能发生明显损伤。没有低蛋白血症、门静脉高压等症状发生，便不会出现腹水、下肢浮肿等症状。若患者慢性肝炎反复发作、病毒控制不佳，病毒反复上升破坏肝细胞，可能造成肝纤维化、肝硬化，从而产生较严重的门静脉高压。门静脉高压后较易产生腹水，因存在肝功能不佳后，易引发低蛋白血症、肝脏合成功能较差、蛋白水平下降。同时门静脉压力升高后，会使血管内液体较易渗透到腹腔内或组织间隙中，患者较易出现腹水及下肢浮肿。若患者出现腹水或下肢浮肿，需在临床上注意补充白蛋白，通过饮食或针剂白蛋白补充并提高蛋白水平。同时还需利用利尿药物，帮助患者排泄水分。饮食中需注意控制钠摄入量，避免饮食口味过咸，否则摄入过多盐分，较易发生水肿。

肝炎是比较常见的慢性疾病，要观察平时是否患有肝炎，体检时可以做到，基本的检查是肝功能检查。在体检当中可以查看肝功能的指标，有无转氨酶升高，包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶，也可以查看胆红素指标，如总胆红素、结合胆红素、直接胆红素等。通过肝功能指标初步了解有无异常的转氨酶升高。如果出现转氨酶的升高，要进一步检查病因。转氨酶主要储存在肝细胞里面，肝细胞内转氨酶浓度是血液当中浓度的1000-3000倍，所以当肝细胞有坏死的时候，转氨酶会释放到血液里，造成血液当中转氨酶升高，所以提示有肝细胞的坏死。此时原因可能是病毒性肝炎，患者可以查乙肝两对半或丙肝抗体，还有甲型肝炎、乙肝型肝炎、丙肝型肝炎以及各种肝炎的抗体。部分患者可能出现脂肪肝，脂肪肝也有转氨酶升高，此时可以检查血脂，做B超检查。部分患者可能因喝酒造成酒精性损伤，酒精性肝硬化，此时主要是通过了解病史，患者是否有长期大量的饮酒病史。此外，还有某些药物性肝损伤，如降脂药物对肝脏有损伤，抗生素可能对肝脏造成损伤。另外还有不明来历的中成药或保健品，可能有肝脏毒性。这些药物的服用史通过询问病史能够获得。查到相关的病因之后，如果确实是各种原因造成肝脏的损伤，要去除病因，同时针对肝脏的损伤，进行保肝、护肝、退黄、降酶等相关治疗。

介入治疗是不能手术切除的肝肿瘤的常用治疗方法，因为恶性肿瘤生长需要获得营养，即需要有血管供给营养，所以介入治疗是指从身体外周找一根动脉，插入一根管子，将管子一直向里送到肿瘤供血动脉里面，再往动脉内注射药物，针对肿瘤局部进行特异性杀伤，注射的药物如下：1、栓塞剂：栓塞剂包括碘油、小颗粒，目的是栓塞肿瘤血管，将肿瘤供血管堵塞，肿瘤会缺血、缺氧，营养物质不足，生长会变慢或死掉一部分；2、化疗药物：化疗药物注入后在肿瘤局部形成高浓度环境，直接起到杀死肿瘤的作用。介入治疗是介入栓塞的过程，既打化疗药物也打栓塞剂，双管齐下，既能饿死肿瘤，也能杀死肿瘤。因此介入治疗比较重要，对于不能手术切除的肝肿瘤治疗效果较好。

肝癌患者解出黑色大便，在临床上称为上消化道大出血。肝硬化上消化道出血的肝癌患者，生存期长短主要取决于肿瘤情况，即肿瘤放大何种程度。还取决于肝硬化门静脉高压严重程度，以及消化道出血抢救是否及时。若消化道出血抢救不及时，患者由于失血性休克，可能几个小时或1-2天会出现生命危险。若患者肝硬化较严重，门静脉高压较高。即便这次消化道出血能止住，但之后可能会反复消化道出血。此时可能需要进行套扎，即经内镜食管静脉曲张套扎术，使出血短期内得到控制，患者能进一步进行肿瘤治疗。若患者肿瘤处于较晚期，已经没有治疗机会，则生存时间会较短。若患者肿瘤相对控制还较稳定，门静脉高压可以通过某些治疗得到改善。若能积极抢救，积极治疗消化道出血，患者在消化道出血后，可以获得肿瘤持续治疗，以获得比较长生存时间。肝硬化门静脉高压、食管静脉曲张破裂出血导致血液向下行，便可形成黑便，是较严重的肝硬化门静脉高压的急性并发症，若抢救不及时可能存在生命危险。

肝炎患者转氨酶存在不同幅度升高，具体升高到何种程度，根据患者病情不同，数值不同。通常肝炎时转氨酶数值可从几百到几千，均为较常见的数值，肝细胞坏死越多，可能在血液中检测到的转氨酶数值便越高。转氨酶包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶等，存在于肝细胞内。患肝炎时肝细胞被破坏，上述酶便释放到血液中，从而检测到转氨酶升高。在肝细胞内转氨酶浓度较高，较正常血液中浓度高出1000-3000倍，相差较为巨大。所以仅部分、少许的肝细胞坏死，血液中可检测到转氨酶升高，正常转氨酶值为0-40U/L，即大部分正常情况是0-40U/L，部分是0-30U/或 0-35U/L，大概在上述数值范围内为正常范围。只要高出上述范围，便可认为肝炎发生，各种原因肝炎均可能造成转氨酶升高，包括急性肝炎、慢性肝炎等。根据肝炎后造成的肝细胞坏死范围大小不等，干细胞坏死程度不同，到血液中释放的转氨酶量便不相同，所以转氨酶升高幅度也不相同。

有肝掌时肝病也不一定非常严重，甚至有可能也不是肝病。肝掌是手大小鱼际的地方，慢性肝炎、肝硬化的患者，会呈现出片状的红点、红斑，按压时红色消退，再放开后红色可能又出来，称之为肝掌。肝掌多见于慢性肝病、肝硬化的患者，部分正常人也会出现肝掌的情况。肝掌出现的原因主要是激素的代谢紊乱，比如肝硬化的患者肝功能较差时，雌激素代谢功能受到障碍，雌激素在体内积聚造成血管的扩张，久而久之便会形成肝掌，即表现为大小鱼际出现红色的斑疹、丘疹、斑点。同时在正常人中也可能由于激素水平发生了变化而出现肝掌，但肝硬化的患者出现肝掌的几率更大。如果短时间内肝脏忽然间受到严重的打击，肝功能比较差，但肝掌形成比较慢。所以肝掌的形成与肝脏肝病的严重程度并不完全划等号，出现肝掌时可以是正常人，没有肝病，也可以发生肝病，也可能是肝病比较严重时肝掌还没有形成。因此在临床上，要根据具体的情况对肝病的病因、严重程度做出判断，而不只是仅仅的根据肝掌的情况做肝功能的判断。

早期出现脉管癌栓提示肿瘤恶性程度比较高，虽然肿瘤较早期，也比较小，在临床上并没有观察到转移，但切除以后在显微镜底下观察，脉管包括血管、淋巴管内已经有癌细胞存在，此时认为存在脉管癌栓。一般是由肿瘤生物学特性决定，特点是恶性程度高，即便是早期产生，也具有比较坏的恶性行为。在早期肿瘤切除以后，病理科医生在进行病理诊断时发现显微镜下肿瘤周边的血管、淋巴管内出现癌细胞，此时诊断脉管癌栓存在。有脉管癌栓预示患者在术后容易复发，需要密切、定期复查，观察是否有复发，也要观察是否出现转移。如果早期发现复发、转移可以及时治疗，患者获得早期处理，生存期会得到延长。如果在病理上发现患者已经有脉管癌栓要进行干预措施，如进行术后辅助性化疗，预估患者会早期出现转移或复发的时间提前化疗，将潜在的身体内的癌细胞杀灭，患者复发率会降低。

炎症性病变不是癌症，炎症性病变即发炎，是身体受到外伤外部细菌、病毒进入身体，或者非感染性因素导致炎症反应。临床表现为红、肿、热、痛、功能障碍。机体发炎后局部皮肤会有发红，摸上去会发热、肿胀、疼痛。如果炎症比较严重，会影响到部分功能，如手部、脚部、四肢的功能。炎症可以分为感染性炎症、非感染性炎症，感染性炎症即细菌、病毒进入人体之后造成炎症表现，非感染性炎症即免疫因素造成。炎症一般有益于身体，是身体抵御外敌、抵抗病毒细菌的措施，有时炎症也对身体有伤害，如过度炎症，炎症风暴，如新型冠状病毒肺炎之后的炎症风暴，导致肺部、肝脏、肾脏等脏器功能的严重受损。癌症和炎症不同，癌症是失去控制、无限增殖、侵袭、转移的恶性表现细胞，炎症病变和癌症是完全不同的两个概念。

慢性肝炎由各种不同原因所引起，超过6个月以上的肝脏细胞坏死及炎症反应。诱发原因较多，常见原因主要包括病毒性肝炎、酒精性肝病 、药物性肝损伤等。而部分肝炎属于短期炎症，比如甲型肝炎，通常患甲肝后短期内可以治愈。具体如下：1、病毒性肝炎：较常见于乙肝和丙肝，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒进入肝细胞后，可以定植在肝细胞中，机体内的免疫细胞识别、杀伤病毒，会将肝细胞同时损伤。肝细胞坏死后会出现转氨酶升高、黄疸等，表现出慢性肝脏损伤和炎症反应；2、自身免疫性肝病：主要由于肝脏细胞表面存在自身抗体，免疫平衡、免疫机能紊乱后，会造成免疫细胞杀伤带有自身抗体的肝脏细胞，形成肝细胞的破坏和炎症反应；3、饮食相关的慢性肝炎：比如慢性酒精性肝病、脂肪肝等，长期大量摄入酒精可能会引起肝脏病变，因为酒精中含有乙醇，代谢后会形成乙醛，对肝脏有毒性，会形成肝脏的炎症反应。脂肪肝与饮食相关，如果饮食比较油腻，尤其运动比较少，血液中脂肪含量升高，脂肪沉积在肝脏内，会形成脂肪肝，脂肪肝也会导致肝脏功能损伤和炎症反应；4、药物性肝损伤：可能与各种不同药物有关，包括降脂药物、某些抗生素以及不明来路的中成药、保健品，可能含有损伤肝脏的成分，造成肝细胞坏死和炎症反应。

癌痛是肿瘤患者比较严重的并发症，严重影响到患者的生活质量，癌痛需要重视，并且积极控制。癌痛的产生主要是肿瘤生长，侵犯到周围组织，如侵犯到膈肌、淋巴结、神经而造成疼痛。癌痛控制在临床上是遵循三阶梯疗法，具体如下：1、非甾体类抗炎药：主要是阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓等，可以在药店直接买到，比较方便，有一定解热、镇痛作用，药物有天花板效应，即药物如果用到足量就不能再加量，要转到第二阶梯治疗；2、中度镇痛药：有可待因、强痛定、芬太尼、曲马多等，镇痛效果比非甾体抗炎药更强，需要在医院里开具，外面买不到，同时也有天花板效应，用足量控制疼痛效果不佳时要转到第三阶梯治疗；3、阿片类药：此类药物受到管制，要在医院内才能用，没有天花板效应，可以一直加量，如吗啡缓释片、控释片，或者芬太尼透皮贴片等，这类药物止痛效果较好，而且成瘾性不是很强，对于癌症晚期患者癌痛控制比较重要，可以忽略成瘾问题，尽可能通过镇痛提高生活质量。