杨坤禹

放射治疗是肿瘤治疗的重要手段之一，在肿瘤根治性治疗中占有重要地位，通常进行放射治疗的环节包括以下几方面：1、定位：患者在放疗前需要采用体位固定的方式进行定位，可以使用辅助性的固定装置，例如头颈部肿瘤和腹部肿瘤患者，还可以做一些体模，即将患者固定在一张板上，减少放疗中的移动，此外其他的方式还包括体架、真空垫等，可以帮助医生固定患者体位；2、CT模拟扫描：定位后患者需做CT模拟扫描，扫描病灶及病灶上下的部位，扫描后勾画靶区，临床医生会根据扫描的模拟CT图像，将肿瘤范围和正常需要保护的器官范围进行明确；3、制定计划：明确放疗位置后医生会将靶区绘图交给物理师，物理师根据医生所画的放疗范围制定治疗计划，会尽可能提高肿瘤放射部位的剂量，减少周围正常组织的放射治疗剂量，起到治疗肿瘤，又不伤害正常组织的作用；4、验证计划：临床医生会根据物理师治疗计划进行验证，明确计划与治疗要求是否一致；5、开始放疗：上述流程结束后，患者会进入每天的常规治疗中。

化疗药物通常会导致掉眉毛，但不同化疗药物种类和剂量，出现脱落毛发的程度和比例会相对不同。化疗药物对增殖较迅速的细胞有一定的杀伤作用，因肿瘤细胞增殖较快，所以对化疗较敏感。正常组织肿毛囊细胞及骨髓细胞增殖也较快，因此也易受到化疗药物的影响，会在化疗后出现不同程度的损伤。眉毛毛囊细胞受到化疗影响，可出现毛囊细胞凋亡而导致脱发。常用的化疗药物包括紫杉类药物，如泰素、泰素帝，还有阿霉素、环磷酰胺等，会较易导致头发和眉毛脱落。部分药物导致脱发的作用不明显，如临床上常用的吉西他滨，对脱发的影响较小，所以较少引起掉眉毛，更多表现为骨髓抑制，如血小板减少、白细胞降低和贫血等。患者不用过度担心因化疗所导致的脱发，在化疗停止一段时间后，毛囊会恢复正常而长出新的头发。部分患者新长出来的头发会出现卷曲，如同烫发的效果，在医学上称为化学烫，但是随着时间延长，头发慢慢会恢复原来的直发。

较多鼻咽癌患者常见症状为回吸性血涕，指患者在用力吸鼻子的时候，吐出的痰液中会带有血丝。主要是因为鼻咽癌为生长在鼻咽腔黏膜表面的肿瘤，表面的血管常常结构不完整，容易有出血附着在肿瘤表面。随着患者吸鼻子的时候会将鼻咽腔的黏液吸到口腔吐出，表面上会带有肿瘤表面的血丝。 对于反复有回吸性血涕的人群，需要特别注意，患者需要到医院进行相应的检查，比如到耳鼻喉科进行鼻咽镜检查。通过鼻咽镜能够看到鼻咽腔的黏膜表面是否光滑、是否有新生物出现、是否有肿块。如果存在上述情况，会对患者进行局部的病理学活检，从而判断是否罹患鼻咽癌。

铂类药物于上世纪60年代进入肿瘤治疗的临床工作中，多年以来，铂类药物一直都是肿瘤治疗的一个侵蚀性药物。无论是临床医生还是药厂，都希望研发出更加有效、更加低毒性的化疗药物，因此国内在过去的几十年中，铂类药物也经过不断发展，目前有三代铂类药物。第一代指的是顺铂，在临床上是一个广泛使用的药物，第二代指的是卡铂或奈达铂，特点与第一代顺铂有所不同，消化道毒性反应如恶心、呕吐等副作用显著降低，但骨髓毒性，即骨髓抑制方面比顺铂要重。第三代铂类称为草酸铂或奥沙利铂、络铂，与顺铂相比，抗瘤谱有较为显著的不同。奥沙利铂目前是治疗胃肠道肿瘤最常使用的药物，而顺铂在胃肠道肿瘤中的使用越来越少。总而言之，铂类药物经过多年的发展，三代药物在临床上都有使用，其中使用最常见、最多的仍是顺铂。顺铂在头颈癌、肺癌、食管癌治疗中，都有基石性的地位。另外对抗肿瘤治疗而言，比较强调同步放化疗，指在放疗的同时，用化疗药物增加放疗敏感性，增加肿瘤的放疗效果。在临床实践中，常使用的药物仍是顺铂，大剂量的顺铂是临床上常使用的方案，在临床处理当中，会对医生提出比较高的要求，临床医生在治疗前，也会反复与患者沟通，要求做到必要的预处理措施，尽可能减少患者化疗相关性的不良反应。

CT的特点为较简单、方便、扫描时间短、费用低廉，也可以看到鼻咽腔的占位情况，从而可以帮助初筛鼻咽癌。但如果想看到鼻咽癌累及范围，或进行鼻咽癌准确的临床分期，则需要核磁共振的帮助。因核磁共振有较好的组织分辨率，可以多维显示鼻咽腔的占位情况，在临床上更依赖于核磁共振确诊鼻咽癌，以及作为判断疾病范围和临床分期的重要依据。 对于颈部淋巴结转移较多、疾病分期较晚的患者，在临床上有时也会推荐患者做PET-CT或者PET核磁共振检查。PET为全身扫描，可以帮助发现小的淋巴结转移以及没有症状的全身器官转移。所以在PET帮助下可以给患者做出更准确的临床分期，更合理地安排患者的治疗。

舌癌能否治愈与其临床与病理分期关系较为密切。对于早中期的舌癌患者，经过综合治疗，包括手术与术后的放射治疗，患者会获得超过80%的治愈率；但是对于出现颈部淋巴结扩散或者涉及范围较为广泛的患者，治愈率在30%左右。 目前舌癌的治疗中强调多学科的综合治疗，对于舌癌的患者会进行影像学的分期。比如对患者进行磁共振的增强扫描，确认患者舌部位的肿瘤深度、范围广度，也会查看颈部淋巴结的播散情况，以及是否有远处的脏器转移。 总体而言，舌癌能否治愈取决于患者疾病的早期与晚期，早期患者通过合理的综合治疗有很高的治愈率；对于晚期患者而言，治愈率会大打折扣。

鼻咽癌为低分化或未分化的鳞状细胞癌，对周围组织具有较强侵袭性。颅底骨质位于鼻咽腔上方，如果肿瘤向上方生长，常会侵袭颅底骨质，进入颅内即为肿瘤进一步发展。 单纯侵袭颅底骨质在临床称为T3期，属于中期的侵犯，T3期肿瘤经过合理放化疗，仍然有超过80%以上患者可被治愈；如果肿瘤侵袭颅底骨质后继续向上方生长则会进入颅内。进入颅内则称为T4期，T4期肿瘤患者的治愈率有所下降。目前通过放射治疗并结合化疗，治愈率在70%左右，比T3稍差，但绝大多数肿瘤患者仍然可以被治愈。

疼痛为肿瘤常常伴发的症状，鼻咽癌有无疼痛与分期的早晚有明确相关性。较多鼻咽癌患者会伴有鼻窦炎，而鼻窦炎本身会出现枕部的疼痛；对于偏晚期的鼻咽癌，肿瘤会向周围生长。如果鼻咽癌累及到颅底的骨质，则会出现疼痛；如果再往上生长累及到硬脑膜，患者也会有明显的疼痛。 如果疼痛与肿瘤有明确相关性，说明患者鼻咽癌的分期偏晚，医生的治疗力度会更强。对于出现颈部淋巴结转移的患者，鼻咽癌伴发的淋巴结转移多数为无痛性包块。但如果肿瘤发生全身性播散，尤其累及到全身性的骨头，即发生骨转移，患者往往会出现显著性疼痛。

在舌癌的治疗方式中，根治性治疗主要包括以下两方面： 1、手术：手术会切除部分舌体。但现在外科手术较为发达，在切除舌体之后，会转移其他地方的肌肉进行修补，给予患者再造完整的舌头，使其具有良好的功能，包括语言功能、辅助进食的功能； 2、放化疗：放化疗为舌癌治愈的重要方式，这种情况下无需切除患者的舌头。但在治疗中会经历大概6-7周的放射治疗，还需要给患者进行同期化疗，治疗过程较长。

临床上较多患者在化疗期间、化疗前和化疗后会使用激素，使用的原因常见的有以下几种：1、预防和减少严重过敏反应：部分化疗药物，即常用的紫杉醇类药物和培美曲塞，可能导致患者出现严重的过敏反应，有一定的致死性，而使用激素可以有效预防和降低严重过敏反应的发生；2、降低恶心、呕吐反应发生：较多患者在化疗后，可能出现比较严重的恶心、呕吐，尤其是较多患者在化疗药停止以后的24小时后，仍有恶心、呕吐的发生，而激素是治疗和预防化疗相关性的恶心、呕吐，比较重要的药物。医生通常会提到三联疗法和四联疗法，无论是三联还是四联疗法，其中都有一个重要的药物即地塞米松，地塞米松可以降低化疗以后恶心、呕吐的发生率，提高患者对于化疗的耐受性，也可以提高化疗后的生活质量；3、化疗方案内的药物：激素在较多淋巴瘤的患者中，本身就是化疗方案的一部分。如在B细胞淋巴瘤的治疗中，常常会用CHOP方案，CHOP方案里有一类比较重要的药物即强的松，强的松能诱导淋巴细胞凋亡，导致淋巴瘤在治疗以后迅速消退，能获得比较好的疗效，是有效化疗方案的重要组成部分。