李长东

宫腔镜属于手术操作，治疗过程中可能会牵拉宫颈、扩张宫颈管，宫腔镜器械操作电切过程中对子宫内膜存在一定损伤，而且患者行宫腔镜手术时需使用液体膨宫，术后可能会导致少量阴道流血以及相关感染症状。患者术后需使用消炎止血药物，消炎药物有预防作用如一代、二代头孢或者应用抗厌氧菌药物包括甲硝唑、替硝唑等。用药时间一般无需过长，需结合出血情况进行判断，若患者术后出血较少时使用3天即可，若术后出血较多且持续时间较长，可延长使用口服药物时间，最长不超过7天。患者术后出血需结合具体情况考虑，正常手术后会出现少量出血但不会超过月经量，若出血量较少时，无需特别使用止血药物。若患者出血量较月经量多或者接近月经量，同时出血时间相对较长，可使用止血药物如氨甲环酸、氨基己酸等。若患者子宫内膜存在多发息肉时，需预防息肉复发或子宫内膜病理提示异常增生时，需根据医嘱使用抑制增生药物。

胎停育清宫的最佳时间是患者一旦发现胎停育，应该积极就诊，尽早行清宫手术，避免对后续生育造成更大的影响。通常患者发现胎停育时，胚胎停止发育已经有一段时间，停止发育的胚胎在体内如果没有自行排出，胚胎组织可能坏死、机化。胚胎坏死的过程中，可能释放大量凝血因子，导致患者凝血功能障碍，可能存在出血等表现而增加感染风险。胚胎机化过程中，与子宫宫壁、子宫内膜附着更为牢固，会增加清宫手术的风险，导致清宫手术中子宫穿孔、出血，以及无法完全清除的风险增加，可能会影响患者下一次怀孕。部分患者发现胎停育后不愿进行清宫手术，虽然胚胎可能自然排出，但是医生建议不应等待过长时间。如果患者发现胎停育时，胚胎与正常孕周相比无明显差别，可以等待1周，如果胚胎无法自然排出，患者需要通过清宫手术进行治疗。如果患者发现胎停育时，孕囊和胚胎大小和实际孕周相差2周以上，证明胚胎停育已经存在一段时间，这时患者需要积极进行处理，避免对后续再次怀孕造成更大影响。

黄体囊肿通常为生理性囊肿，当女性卵泡不排卵时，卵泡可以生长较大，可以生长到3-5cm，甚至更大。若卵泡继续生长，可以形成黄素化，从而形成黄素囊肿，属于生理性囊肿，无需特殊处理，一段时间后会自然消退。有时黄体囊肿发生破裂，可能会造成局部相应症状，如腹痛等，若腹腔内未出血也无需治疗，观察即可。卵巢囊肿从广义而言包含黄体囊肿及病理性囊肿，从狭义角度而言，卵巢囊肿属于疾病，即卵巢上出现其他物质，应评估大小、性状及肿瘤标记物是否升高，综合选择合适的治疗方式。若囊肿不大、边界清、透声好及肿瘤标记物不高，可考虑良性囊肿，应予以观察。后续若持续性增大，可以考虑腹腔镜手术，通常5cm以上建议手术。若肿瘤标记物升高，或囊肿内存在其他异常回声，不能除外恶性的可能，建议患者积极考虑手术治疗。

输卵管阻塞存在不同类型，针对不同类型具有不同的治疗方法，其术后怀孕成功率也各不相同，具体情况如下：1、输卵管与周围组织粘连：导致输卵管扭曲变形、通而不畅，此时可以通过腹腔镜分离粘连带，恢复输卵管的正常走行，从而恢复输卵管的功能，同时手术效果比较好，90%以上的女性在手术后，都可以恢复自己怀孕的能力；2、输卵管积水：此时为伞端闭锁导致输卵管内的黏液排出不畅，进而影响输卵管功能，导致输卵管膨大、变形。可以通过腹腔镜下剪开闭锁的伞端、放出积水，对伞端进行显微下整形，恢复伞端正常拾卵功能，此时后续怀孕几率也比较高，通常在70%以上；3、输卵管间质部阻塞：即靠近子宫腔位置的阻塞，此时可以通过宫腹腔镜联合手术，在输卵管间质部插管通过阻塞部位，以恢复输卵管通畅，后续自行受孕几率大概在50%以上；4、输卵管全程闭锁：此时瘢痕已经形成很难复通，即便复通后也很容易再次粘连，患者术后自行妊娠可能性较低，此时建议通过人工助孕、试管婴儿、IVF-ET(体外受精胚胎移植术)等方式辅助怀孕。

通常对于正常妊娠或者胎停育清宫等情况，无需在宫腔镜下进行操作，宫腔镜下清宫主要针对流产后存在宫腔残留情况。宫腔镜下可直视残留组织位置、大小，定点进行清理比普通B超下清宫或者刮宫，对于子宫内膜损伤较小。清宫时需根据残留组织具体情况进行判断，若残留组织时间较短，同时附着较松，可使用冷刀器械如宫腔镜下手术器械引导小钳子、小剪子夹取残留组织。此时对子宫内膜损伤较小，对后续影响也较小。若残留组织较大且残留时间较长，已经与子宫腔肌壁出现机化，即粘连较深紧贴于子宫肌壁，若不进行电切而单纯通过剪刀剪除或者钳取较为困难，无法清除干净，需使用电切进行治疗。目前多数宫腔镜下电切主要为直视下，而且为定点双极电切，相对在局部形成电热损伤较小，对内膜损伤较小，患者无需过于担心。

胎停育一旦发生2次，甚至2次以上时，必须要进行明确的病因检查，查明原因后对症治疗才利于下一次怀孕，例如对以下几方面进行检查：1、胚胎因素：进行胚胎染色体检查，首次流产过程中，胚胎因素大概占70%以上，随着次数增加，胚胎因素占比逐渐下降。如果通过胚胎能发现胚胎染色体异常，有助于去分析夫妻双方染色体是否问题；2、基因检查：基因异常也是胎停育发生其中一种原因，目前随着检查手段逐渐先进，除查染色体数目、结构外，对于部分影响生命健康的基因也可以展开检查；3、病毒感染：如风疹病毒、巨细胞病毒等，在怀孕早期也会影响胚胎发育；4、女方因素：如内分泌状况、甲状腺功能、黄体功能，免疫状况是否有相关免疫系统疾病以及易栓症，局部是否存在形成微小血栓的风险。另外还包括女方子宫检查和阴道感染，是否有某些特异感染，如支原体、衣原体感染等，也有可能导致胎停育；5、男方因素：对男性进行精液的精子畸形率、精子活力等检查；6、夫妻双方因素：如果存在ABO血型不合等，也可能导致胎停育，另外，夫妻双方如果一方染色体数目或结构出现异常也会导致胚胎发育不良。明确上述相关原因检查后，由医生综合分析判断，提出相应治疗方案以及后续受孕指导，以帮助患者尽可能避免频繁发生胎停育。

妇科卵巢囊肿的治疗，应结合囊肿大小、性质以及临床症状综合决定，主要包括以下几种：1、生理性囊肿：可以暂时观察，若无任何不适症状，囊肿仅为体检B超时发现，且体积不大、边界清楚、透声良好，可能为生理性囊肿。需动态复查B超，2-3个月后再看，若囊肿消失或一侧囊肿消失，而对侧又长有囊肿，通常属于生理性囊肿，无需特殊处理。若部分囊肿持续存在且进行性生长，此时应结合囊肿性质，选择进行腹腔镜下囊肿的剥除，保留卵巢组织，属于微创手术，相对创伤较小、安全性能较高；2、恶性肿瘤：若囊肿双侧甚至囊肿内部存在实性回声，局部血流较丰富，通过肿瘤标记物检查发现肿瘤标记物升高，尤其升高较多时。需警惕囊肿性质，建议积极进行治疗，明确囊肿性质，以免对于部分恶性疾病，延误治疗时机。

输卵管阻塞属于导致女性不孕的主要原因，也是进行不孕症检查时较常见的考虑。女性发现输卵管阻塞，也不要过于惊慌，大部分病例可以被治疗。输卵管阻塞的类型不同，采取的治疗措施、恢复程度也存在差异，常见情况如下：1、输卵管周围炎症：炎症导致输卵管扭曲、变形、通而不畅，此时可以通过腹腔镜下分离周围粘连，以恢复输卵管正常走行、形态和功能，通常手术相关较好；2、输卵管伞端积水：可以在腹腔镜下将阻塞的输卵管伞端打开，放出积水，同时对伞端进行整形，以恢复伞端的拾卵功能；3、输卵管中段阻塞：可以去除阻塞部位，然后进行输卵管端-端吻合术，通常手术后续效果，也比较好；4、输卵管管腔闭锁：如果为间质部位闭锁，可以在宫腔镜进行插管，或X线下导丝介入插管进行疏通，疏通后也可以怀孕。如果是输卵管管腔全程闭锁，此时炎症通常持续比较久、输卵管阻塞严重，可能在局部形成瘢痕而较难通开，此时输卵管复通概率较低，女性可以通过后续辅助生育技术，如IVF-ET，即俗称的试管婴儿进行助孕。

通常在孕18周后发生胎停育的概率较低，由于胎停育主要发生在怀孕早期，即孕12周前，而12周后胎盘已经形成，且胎儿各个器官也逐渐形成，因此再发生胎停育概率较低。但此时如果有脐带胎盘因素异常，可能会导致胎儿胎死宫内，例如脐带过短、过长、过度扭曲、脐带打结等均会导致脐带供血减少或突然消失，胎儿失去血供有可能发生胎死宫内，以下几种常见情况会导致胎儿胎死宫内：1、外伤：母亲出现外伤，可能会出现胎盘局部出血，引起胎儿血液供应异常，从而导致胎死宫内；2、特殊原因：如全身身体状况机能不良等，如果各种心脏疾病、肝肾功能异常等严重情况下，均可能影响胎儿营养供应，从而导致胎死宫内；3、妊娠高血压疾病：如血压升高，胎盘的局部血管有血栓形成，胎儿血液供应不足，导致胎儿生长发育受限。早期为胎儿生长缓慢，如果持续时间长，也可能导致胎死宫内。

输卵管阻塞是导致女性不孕症的原因之一，女性发现输卵管阻塞时通常无法自己复通，应该积极进行治疗，如果不加以治疗，炎症持续作用可以导致阻塞程度越来越重，最后失去治疗机会。正常女性月经期可以存在经血少量逆流，逆流的经血、子宫内膜碎片或黏液组织等组织，可能短时间内导致输卵管通而不畅，此时并不影响输卵管自身功能，输卵管通过蠕动可以排出异物组织而恢复通畅，但并不等于阻塞输卵管可以自己疏通。女性一旦发生输卵管阻塞，应该积极治疗，可以通过腹腔镜对输卵管周围粘连带进行分解，以恢复输卵管的正常走行、恢复功能，也可以对积水的输卵管进行造口，恢复输卵管的拾卵功能。如果女性出现间质部阻塞，也可以通过宫腔镜下插管或X线下导丝插管进行疏通，上述方法均可以较好的治疗输卵管阻塞。如果不加以治疗，输卵管的炎症持续存在，导致输卵管管腔内发生严重闭锁，而形成瘢痕、机化等病变，后续则较难通开，即便勉强通开也容易再次粘连，失去自行怀孕能力。